Данные объективного осмотра.

История болезни Малкова Августа Сергеевна

Диагноз: Жкб, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха.

Преподаватель: Пеньков А.П.

Исполнители: студенты ОП-403

Микая И.Г

Боровков Р.Ю

Екатеринбург 2013

Паспортные данные

Малкова Августа Сергеевна

· Дата рождения: 17 ноября 1938

Жалобы

При поступлении пациентка жаловалась на острую режущую боль в эпигастральной и правой подреберной областях так же на боли в грудной клетке слева, после физической нагрузки, никуда не иррадиирущие. Характер боли – режущие, ноющие, продолжительные. Так же боли в суставах кистей и коленных суставах, постоянные, не ограничивают движение, усиливающиеся в утренние часы.

На момент курации пациентка так же жаловалась на боль в эпигастральной области, боль в грудной клетке слева и ноющие боли в суставах. Так же боль была в месте выхода катетера из желчного пузыря.

Дополнительные жалобы. Общее недомогание

Anamnesis morbi

По словам пациентки, боли в животе начались примерно год назад. Возникновение болей ни с чем не связывает. Обращалась в 23 больницу на плановый осмотр по поводу болей в грудной клетке. Были проведены и ЭКГ. Была направлена в кардиологический центр. Там был поставлен диагноз стенокардии. затем находилась дома, какие препараты принимала не помнит. Была доставлена бригадой скорой помощи в 7 городскую больницу с болью в эпигастральной области.

Anamnesis vitae

Родилась 17 ноября 1938 года. Был перелом левой большеберцовой кости в раннем детстве. Операций не было. Аллергии отрицает. Контакт с больными туберкулезом, гепатитом, ВИЧ-инфицированными отрицает. В детстве была ангина, инфекционными заболеваниями болела не чаще 4 раза в год. Употребление наркотических средств, алкогольных напитков отрицает. Курение отрицает.). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Данные объективного осмотра.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледные, отёчные. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные ЧСС 70. Пульс 70уд. в минуту. Пульс наполнение удовлетворительное. Артериальное давление 190/200 мм рт ст. Язык сухой облажен налетом, Живот увеличен в размерах. Диурез достаточный.

Общий осмотр:

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении на правый бок. Сознание ясное.

Температура тела 36, 5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Паховые лимфотические узлы болезнены и увеличены в размерах имеют твердую консистенцию.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, имеется болезненость в коленных суставах. Кожа над суставами не изменена.