Базисные убеждения в клинической психологии

Применение когнитивных и информационных теорий в клинических исследованиях, по мнению многих авторов (Coyn, Gotlib, 1983; Ingram, 1986), привело к «когнитивной революции» в изучении психопатологии. Понятие когнитивной схемы как структуры, посредством которой осуществляется репрезентация окружающего мира и образа собственного Я в сознании индивида, стало одним из объяснительных конструктов, описывающих факторы развития психопатологии. Для понимания психопатологии через конструкт схемы важно, что схемы развиваются и изменяются в онтогенезе; они участвуют в протекании когнитивных и эмоциональных процессов, а также в формировании поведенческих актов.

Психопатологические феномены могут возникать тогда, когда либо происходит нарушение функционирования имеющихся у индивида схем, либо существует их дефицит (требующиеся для нормального психического функционирования схемы отсутствуют или недоразвиты), либо схемы конфликтуют между собой. В результате репрезентации образа Я и окружающего мира становятся дисфункциональными, что приводит к отклонениям на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях (Stein, 1992).

В современной клинической психологии разрабатывается комплексный, биопсихосоциальный подход к генезу и динамике психических расстройств (Холмогорова, 2003). В предложенной А. Б. Холомогоровой и Н. Г. Гаранян (Холмогорова, Гаранян, 1998) многофакторной модели психических расстройств когнитивно-личностный фактор в виде убеждений и установок личности рассматривается как значимый в развитии заболевания, наряду с макросоциальным, семейным, микросоциальным, когнитивным и симптоматическим факторами.

Понятие схемы и убеждения является основным в когнитивной теории А. Бека. Бек описывает пять основных категорий схем:

• когнитивные схемы, касающиеся таких действий, как абстрагирование, интерпретация, вспоминание, оценка себя и других людей;

• эмоциональные схемы, ответственные за генерирование чувств;

• мотивационные схемы, имеющие отношение к стремлениям и желаниям;

• инструментальные схемы, готовящие людей к действию;

• контрольные схемы, которые включают в себя самоконтроль и торможение, изменение и управление действиями.

Согласно Беку, обработка информации основана на базисных убеждениях, внедренных в схемы. В когнитивной психотерапии понятия «убеждения», «схемы», «правила», «когнитивные паттерны», «когниции» в целом являются взаимозаменяемыми (Бек, Фримен, 2002). Схемы – это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; убеждения и правила отражают содержание схем. Таким образом, вполне допустимо употребление понятий «дисфункциональные схемы» и «дисфункциональные убеждения» в одном значении. В понятии «когнитивная схема» акцентируется когнитивный компонент схем, участвующий в процессе восприятия, тогда как в понятии «убеждение» больше эмоциональных и мировоззренческих коннотаций.

Нарушения нормального функционирования индивида связаны, по Беку, с «когнитивной уязвимостью». Каждый человек характеризуется уникальной уязвимостью и чувствительностью в соответствии с имеющимися у него схемами. В связи с этим каждый индивид в разной степени предрасположен к психическому страданию. По Беку, любое расстройство личности связано с определенным главным (базисным) убеждением. Например, когнитивной основой расстройства избегания является базисное убеждение: «Мне могут причинить боль»; параноидного расстройства – «Люди – потенциальные противники», нарциссического расстройства – «Я особенный», истерического – «Мне нужно производить впечатление» и т. д. Таким образом, с помощью схем можно выстроить когнитивный профиль каждого расстройства (Бек, Фримен, 2002).

Наибольшее количество исследований дисфункциональных схем и убеждений при психопатологии посвящено репрезентациям образа Я и окружающего мира при депрессиях (Beck, 1967, 1976; Segal, 1988). А. Бек полагает, что в основе депрессии лежит когнитивная триада: негативные базисные убеждения относительно собственного Я, окружающего мира и негативный взгляд на будущее.

В наших исследованиях была подтверждена взаимосвязь между базисными убеждениями и депрессией, а также другими психопатологическими симптомами. Для лиц с высоким уровнем депрессивности характерно негативное представление об окружающем мире и собственном Я: мир им представляется недоброжелательным, люди – не достойными доверия, а собственное Я – слабым и никчемным (Падун, 2003; Падун, Загряжская, 2006; Падун, Тарабрина, 2004). Негативные базисные убеждения, по Беку, формируются вследствие искажений мышления, которые проявляются в когнитивных ошибках: произвольном умозаключении, сверхобобщении, поляризованном («черно-белом») мышлении. Разработанная Беком с соавторами диатез-стресс модель развития депрессивной симптоматики (Beck, 1983) отражает взаимодействие дезадаптивных когнитивных убеждений и стрессовых ситуаций. Так, социотропные индивиды (излишне зависимые от отношений) в большей степени склонны к межличностному стрессу (разрыв, потеря близкого человека), а автономные – к стрессу, связанному с угрозой самооценке (утрата контроля над ситуацией, неуспех в профессиональной деятельности).

Диатез-стресс модель Бека сочетает в себе психологические (убеждения и установки) и социальные (рост стрессогенных воздействий в обществе) факторы. Однако эмпирическая проверка этой модели показала, что когнитивная уязвимость, связанная с автономией (угроза самооценке), характерна только для индивидов молодого возраста, тогда как факторы риска в сфере отношений действуют независимо от возраста (Mazure, Maciejewski, 2003). Кросс-культурные исследования говорят о том, что в культурах, основанных на приоритете успеха и высоких достижений, гораздо более высок уровень депрессии, чем в обществах, где успех не является культом (Холмогорова, Гаранян, 1999). Социальные стереотипы в западной культуре формируют депрессогенные убеждения типа: «Я достоин любви и уважения, если имею высокий доход и статус».

Важной характеристикой убеждений является их иерархичность. Когнитивные психотерапевты отмечают, что убеждения индивида образуют множество слоев (МакМаллин, 2001). Существуют поверхностные убеждения, промежуточные убеждения и центральные (базисные) убеждения. Поверхностные убеждения – это те мысли, которые люди легко осознают и открывают другим. Базисные (центральные) убеждения индивид не может обнаружить сам без специальных усилий. Это не означает, однако, что они в принципе не осознаются. По мнению теоретиков когнитивной психотерапии, при помощи терапевтической работы или специальных расспросов базисные убеждения можно вскрыть.

Основоположник рационально-эмотивной психотерапии А. Эллис помещает убеждения в центр своей известной триады АВС: A (Activating events) – события, происходящие в жизни человека; В (Beliefs) – система убеждений, касающихся этих событий; С (Consequences) – последствия этих событий, которые могут перейти в эмоциональные и поведенческие нарушения. Система убеждений, по Эллису, представляет собой что-то вроде базовой философии человека, она может содержать как вполне разумные рациональные убеждения, проверяемые опытным путем, так и иррациональные убеждения, которые, как правило, являются реакциями на неблагоприятные активирующие события, повторяющиеся неоднократно как в детском, так и в более позднем возрасте (Ellis, 1994).

Концепт схемы используется также в работах психоаналитически ориентированных ученых. Современные психоаналитические течения все больше отходят от традиционной «энергетической» модели психики, описанной Фрейдом, перенося акцент с определяющей роли влечений на роль отношений в психическом функционировании индивида и используя при этом понятие схем (Eagle, 1986; Slap, Saykin, 1983; Wachtel, 1982). Как уже было сказано выше в главе 1, М. Горовитц (Horrowitz, 1991) строит свою теорию на том, что индивид имеет множество схем, касающихся образа Я и окружающих людей. Схемы, касающиеся образа собственного Я, включают в себя способы, с помощью которых индивид достигает удовольствия и избегает разочарований (мотивационные схемы), позиционирует себя в отношениях с миром (ролевые схемы), решает проблему выбора (ценностные схемы). Согласно Горовитцу, психологический стресс вызывается рассогласованием между существующей ситуацией и наличными схемами.

Безусловно, Бек и Горовитц, будучи приверженцами различных теорий личности, трактуют понятие «схема» совершенно по-разному. Бек, сторонник когнитивных теорий, рассматривает схемы как структуры, предвосхищающие когнитивные процессы, эмоциональные реакции и поведение. В свою очередь, Горовитц, разделяя схемы на мотивационные, ролевые и ценностные, исходит из фрейдовской структуры личности, включающей подструктуры Ид, Эго и Суперэго.

В теории привязанности Д. Боулби (Bowlby, 1969) также используется понятие взаимосвязанных когнитивных схем, составляющих внутреннюю рабочую модель отношений личности. Эта модель включает две взаимосвязанных когнитивных схемы: репрезентацию собственного Я, воспринимаемого с точки зрения компетентности и способности быть любимым и принятым, и репрезентацию другого с точки зрения его доброжелательности и доверия. Результаты наших исследований (Калмыкова, Падун, 2002; Калмыкова и др., 2002) показывают, что наличие в рабочей модели отношений индивида со значимыми другими ненадежных паттернов привязанности (тревожного и дистанцированного) имеет положительные взаимосвязи с интенсивностью психопатологической и посттравматической симптоматики.

На основании теории привязанности Д. Боулби психологами В. Гвидано и Дж. Лиотти была создана теория структурной когнитивной психотерапии. Она базируется на мысли о том, что индивидуальное знание личности о себе и окружающем мире имеет системное строение (Соколова, 2002). В индивидуальном потоке сознания существуют образы восприятия, мечты, образы памяти, вербализованные мысли и чувства, смешанные друг с другом. Однако с точки зрения структурной когнитивной теории в этом хаосе существует определенная иерархическая структура. Высшие уровни этой иерархии определяют общие стратегические цели индивида, в то время как решение конкретных проблем входит в компетенцию нижележащих уровней. Центральный уровень когнитивной организации психики содержит неосознанные схемы, возникающие в детстве и отрочестве и содержащие обобщенную информацию об аспектах собственного Я и окружающего мира. Промежуточный уровень когнитивной организации составляют осознаваемые, вербализованные представления о себе и о мире. Периферический уровень содержит способы решения конкретных проблем, которые индивид изо дня в день использует в жизненных ситуациях.

Один из крупнейших современных психоаналитиков Д. Вайсс (Вайсс, 1998) в основу своей теории положил постулат о том, что психопатология имеет в своей основе патогенные убеждения, которые формируются в раннем детстве при взаимодействии с родителями, братьями и сестрами, которых ребенок наделяет абсолютным авторитетом. Терапевтический процесс, по Вайссу, – это процесс, в ходе которого пациент работает вместе с психотерапевтом над опровержением своих патогенных убеждений.

Несмотря на описанные выше терминологические расхождения, понятие убеждения (схемы) имеет большую эвристическую ценность для клинической психологии и психотерапии, так как дает возможность интегрировать различные подходы. В частности, это касается таких феноменов, как трансфер (терапевт рассматривается через призму сформированных ранними детско-родительскими отношениями схем), сопротивление (существующие схемы препятствуют изменениям), интерпретация (осознавание и осмысление имеющихся схем).

А. Бек и Г. Эмери (Beck, Emery, 1985) впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку степени опасности ситуации и оценку собственных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избежать ее. В процесс оценивания ситуации страха включается когнитивная схема, воспринимающая те признаки, которые соответствуют ей, и избегающая те характеристики ситуации, которые не вписываются в нее. Говоря более простым языком, люди видят то, что ожидают увидеть. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать остальную информацию. В конечном счете действие схемы приводит к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.

Большинство исследований когнитивных схем и убеждений в клинической психологии проводится в рамках когнитивных моделей депрессии А. Бека (Beck, 1967; Segal, 1988). В частности, «Шкала дисфункциональных установок», Dysfunctional Attitude Scale (DAS) была создана для измерения депрессогенных схем (Weisman, 1979). Данный опросник (см. подробное описание в главе 3) предназначался для проверки двух основных положений когнитивной модели депрессии Бека: во-первых, негативные схемы должны коррелировать с наличием когнитивных нарушений во время депрессивного эпизода; во-вторых, испытуемые, имеющие высокие оценки по данной шкале, во время эпизода будут иметь негативные установки и во время ремиссии. Результаты исследований показали, что существуют значимые взаимосвязи между Шкалой дисфункциональных установок и методиками измерения когнитивных нарушений – Тестом когнитивного стиля, Cognitive Style Test (CST) (Blackburn, Jones, Lewin, 1987), Тестом когнитивных реакций, Cognitive Response Test (CRT) (Giles, Rush, 1983), Опросником автоматических мыслей, Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) (Hollon et al., 1986). Что касается второго утверждения относительно сохранения дисфункциональных установок во время ремиссии, то большинство исследователей сходятся на том, что после депрессивного эпизода установки меняются по направлению к нормальному уровню (Blackburn, Jones, Lewin, 1987; Giles, Rush, 1983; Hamilton, Abramson, 1983; Hollon et al., 1986; Reda, 1984; Silverman, Silverman, Eardley, 1984; Simons, Garfield, Murphy, 1984). Г. Хеффель с соавт. (Haeffel et al., 2005) сравнивали выраженность дисфункциональных установок у лиц, переживших депрессивный эпизод в прошлом, и у тех, кто никогда не страдал от депрессии. Различий между теми и другими обнаружено не было.

В работах К. Хаммен (Hammen, 1985) с помощью лонгитюда исследовались когнитивные схемы депрессивных пациентов во время депрессивного эпизода и в последующий период. Было показано, что негативные схемы соответствуют настроению пациента во время эпизода и нехарактерны для периода ремиссии. Кроме того, схемы, выявленные на первом этапе исследования, не являются предикторами развития депрессии в последующий период (4 месяца). Данные результаты не подтверждают когнитивную модель депрессии, выдвигая в качестве предиктора возможного возникновения депрессии не негативные когнитивные схемы, а эмоциональное состояние пациента на момент исследования.

Однако некоторые исследователи считают, что убеждения в период ремиссии меняются очень слабо (Dobson, Show, 1986; Eaves, Rush, 1984). Более тщательный анализ эмпирических данных показывает, что существует очень небольшая группа депрессивных пациентов (Reda, 1984), которые не демонстрируют при улучшении эмоционального состояния изменения депрессогенных установок. В связи с этим была выдвинута гипотеза о предсказательной валидности «Шкалы дисфункциональных установок». Проведенное лонгитюдное исследование (Rush, Weissenberger, Eaves, 1983) выявило, что по показателям данной шкалы в период ремиссии можно предсказать появление депрессивных симптомов в будущем.

Другая группа исследований связана с изучением Я-схемы депрессивных пациентов, содержащей референтную для индивида информацию о собственном Я. Испытуемым предлагался набор прилагательных, отражающих личные свойства (Derry, Kuipper, 1981; Kuipper, MacDonald, 1983). Было показано, что индивиды, страдающие депрессиями, выбирают значительно больше негативных качеств для самоописания, чем респонденты из контрольной группы.

Перечисленные исследования показывают, что негативные когнитивные схемы связаны с когнитивными нарушениями и депрессивной симптоматикой, а это дает основания предполагать, что негативные схемы также играют роль и в формировании посттравматической психопатологии.

На наш взгляд, понятие схем и убеждений может рассматриваться в качестве интегративного концепта в клинической психологии и психотерапии. Теория схем позволяет перенести основные понятия, принятые в различных психотерапевтических направлениях, на единый терминологический уровень. Базисные убеждения представляют собой конструкт, на основе которого выстаиваются связи между клиническими теориями и психологической практикой.