Психология лечебного взаимодействия

Глава 6

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинскою работника (врача, психолога, медицинской сестры, соци.ального работника). Целью контактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения но отношению к другому. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно было бы предположить о неоднозначности ценностей контактов в системе медицинский работник-пациент. Однако, не следует думать о заинтересованности в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник в не меньшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией, а значит v него есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, позволившие выбрать данную профессию.

Для юн), чтобы процесс взапмоо! ношении нациста и меди­цинскою работника был эффективным, необходимо познан, неи-xo.ioi ическпе основы подобного взаимодействия. Могивы и ценнос­ти врача, ею представление об идеальном пациенте, а также ожида­ния самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилак­тики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.

Вследствие вышеперечисленных проблем, можно говорить о зна­чимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого психологическою параметра как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимается способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми, что подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами но общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Коммуникативная компетентность рассматривается также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации в определенном круге ситуаций межличностного взаимодействия. В первую очередь, коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога или социального работника. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна для обеих сторон. Это связано с тем, что некомпетентность в общении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебный процесс и нелривести к желаемым результатам. Неумение пациента наладить контакт с врачом столь же опасно, сколь нежелание врача установить эффективный контакт с любым пациентом.

Выделяют следующие виды общения (С.И.Самыгин, Л.Д.Сто­лярен ко):

1. «Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собе­седника, используются привычные маски (вежливости, уч­тивости, скромности, участливости и др.) — набор выраже­ний лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диаг­ностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в ре­зультатах взаимодействия. Это может происходить, к приме­ру, при проведении обязательного профилактического осмот­ра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обо­снованного заключения.

2. Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то актив­но вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подоб­ный вид общения может встречаться в рамках манипулятив-ного общения врача и пациента в случаях, когда целью обра­щения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного зак­лючения и пр.). С другой стороны, формирование примитив­ного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководи­тель). Интерес с участнику контакта в подобных случаях про­падает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социаль­ной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (к при­меру, у участкового врача на приеме).

4. Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личност­ные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает про­блемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

5. Духовное межличностное общение редко встречается в систе­ме врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональ­ной направленности исповедание медицинского работника.

6. Манипулятивное общение также как и примитивное направ­лено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, назван­ный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в пре­поднесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных рас­стройств, Целью такой манипуляции может быть: а) сниже­ние ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожи­данного ухудшения здоровья пациента, б) демонстрация не­обходимости дополнительным квалифицированных воздей­ствий со стороны медицинского работника с целью получе­ния вознаграждения.

Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общени­ем, т.к. основным мотивом встречи и беседы становится появлением у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоро­вья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выбора субъекта общения обусловлена его профессией. Если обра­щение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтере­сованность врача в пациенте объясняется соображениями профессионалы-юго роста и материального подкрепления. Любой медицш ский работник мотивирован на встречу с потенциальным пацие! том, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера положение в обществе.

Интерес участников диагностического и лечебного общения фор мируется, как правило, на негативном эмоциональном фоне, обус ловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента стано вится проблема или симптом. Негативные эмоциональные пережи вания облигатно входят в структуру любой проблемы или симпто­ма, поскольку они сигнализируют о каких-то отклонениях или на­рушениях в деятельности личности или организма (рисунок 13).

Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-пер­вых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью «исключить наличие расстройств ч заболевания». Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дис­комфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными при­чинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мо­тивация может носить противоположный характер — «обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания». Цель обследования и ожидания от его результатов оказываются ины­ми. В нервом случае несовпадение реальности и экспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности получить подтверждение здоровья) способно вызвать более негативную аффективную реак­цию со стороны пациента, чем по втором, когда расхождение про­гноза и реальности будет не столь существенным. Обнаружение сим­птомов болезни пациент не воспримет как неожиданность, и вслед­ствие этого его эмоциональные реакции не будут носить запредель­ною характера.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работни­ка и пациента играет восприятие и понимание участников комму­никации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на вос­приятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной с I спели доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная ус-гановка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач выс­шей категории, народный целитель и т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные ка­чества другого человека, что выражается в недоверчивости, подо­зрительности. Адекватная установка принимает во внимание воз­можность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»).

Известны типичные искажения (эффекты) представления о дру­гом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К ним относится эффект «ореола», эффект «последовательности», эффект «авансирования», эффект «проецирования на других людей собственных свойств». Эффект «ореола» характеризуется формиро­ванием мнения о частных свойствах и качествах человека на основа­нии общих впечатлений о нем. Так, квалифицировапность врача может восприниматься пациентом в зависимости от ею «солидных манер», использования в речи научных терминов, которые факти­чески не могут являться признаками оценки ею профессиональных знаний и умений. Эффект «последовательности» выводит зависи­мость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие вра­ча нередко строится на основании тех сведений, которые были по­лучены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму •л'их сведении будет восприниматься недавно поступившим паци­ентом любое действие млн высказывание врача.

Известно, что позитивная установка может опосредоваться не­которыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо про­изводить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности дей­ствия тех или иных лекарств положительная установка основывает­ся нередко на стоимости препарата («дорогой — значит эффектив­ный»), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен т.н. «плацебо-эффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее веще­ства. Способного оказать терапевтически и эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для форми­рования позитивной психологической установки результаты тера­пии оказываются существенными лаже по сравнению со сходным но форме, виду и консистенции лекарственным препаратом. Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача» относят его по­ловозрастные. характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Ла-кана предполагает существование пяти факторов, влияющих на про­цесс взаимодействия врача и паписта — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ори­ентации.

Исследования соматически больных показало, что все перечис­ленные факторы оказываются значимыми, однако более существен­ными являются личностные и характерологические свойства. Паци­ент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологичсской и не­которых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция припи­сывания качеств «идеального врача» мужчинам в хирургии и жен­щинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активнос­ти, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). В аку-шерско-гинекологической области нередко пациентки склонны вы­бирать и считать «идеальными» врачей противоположного пола.

Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоя тельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навы­ков. К таким медицинским областям относят психиатрию, невроло­гию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим явля­ется молодой человек, он не склонен придавать существенного зна­чения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой че­ловек, он ориентируется в оценке «идеального врача» на параметр возраста, также как и на иные параметры.

В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента стано­вится их национальная принадлежность. Значимым становится такое качество как национальная терпимость, отсутствие нацио­нальный предубеждений. Оценка национальной принадлежности врача базируется на способности пациента различать физиогномические признаки национальности. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, но пара­метру этнической группы) национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.

Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, су­ществующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это осо­бенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.

Сексуальная ориентация человека (гетеросексуалыюсть или го­мосексуальность) оказались существенными для налаживания пси­хологическою контакта между врачом и пациентом не так давно. К свойствам «идеальною врача» подавляющим большинством гетеро-сексуалов безоговорочно относится и параметр сексуальной ориен­тации. Предубеждения в данной сфере также сильны, как и в обла­сти межнациональных отношений. Гомосексуалисты практически не склонны ориентироваться в процессе лечения на фактор сексуаль­ной ориентации.

Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежли­вость, душевность. В.А.Ташлыков отметил, что пациенты с невро­тическими расстройствами в образ «идеального врача» включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56'%) и далее — чув­ство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, добро­та, чувство юмора.

Наиболее существенными в образе «идеальною врача» с точки зрения пациента являются способности к эмпатин и стиль общения. Описано четыре психологических типа врача, составляющих аль­тернативные пары: «сопереживающий» или «'эмоционально-нейтраль­ный», «директивный» или «недирсктивный» (В.А.Ташлыков). В поня­тие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациен­та, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. Тип вра­ча, называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает со­четание таких качеств как эмоциональная дистанцировашюсть вра­ча от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, не­желание поддерживать пациента в его «субъективных» эмоциональ­ных кризисах с ориентацией на технократический подход к лече­нию. Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует по­ступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе бо­лее значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттер-налистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоот­ношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, ро­дителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможности со­мнений пациента в его возможностях, негативно относится к пере­проверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях крити­ки его действий. «Недирективный» психологический тин врача про­тивоположен «директивному». Он включает ориентацию на парт­нерство в отличие от ориентации на руководство, склонен прини­мать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа:

сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмо­ционально-центральный недирективныи и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитет­ных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.

Таким образом, эксцектащш одной из сторон дна! ностичсского и лечебного взаимодействия — пациента — опосредуются личност­ными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными моти­вами и ценностями. Другой же участник взаимодействия — врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участ­ника взаимодействия.

В понятие «идеального пациента» врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохонд­рии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач наце­лен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговари­вая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному парт­нерству. Данный факт связан с защитой от психологической уста­новки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом по­ведении пациента медик склонен брать всю ответственность за ис­ход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении не­компетентности. «Ответственность пациента за негативный исход его болезни не сравнима с ответственностью врача», — такова мотиви­ровка выбора врачом директивного способа взаимодействия.

При сравнении экспектаций врача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеального пациента», демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) — болыюи заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л.Коузср разделяет конфликты на реалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты выз­ваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обя­занностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью от­крытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враж­дебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Пер­вый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий паци­ента с реальностью. Поводом может служит!) несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (гру­бость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непун­ктуальность, халатность), санитарно-гигиеничсских условия нахож­дения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обус­ловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностичес­кою и лечебного взаимодействия. В 1 главе были приведены этичес­кие требования при проведении психологического интервью в кли­нической психологии. Помимо них наиболее важными проблемами счи таются проблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения паци­енту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконст­рукции личности при психотерапии и другие. Некоторые из перечис­ленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако, традиции, суще­ствующие в обществе нередко приводят к их столкновению. К при­меру, необходимость информировать онкологически больного об истинном диагнозе его заболевания, обусловленная правовым прин­ципом, часто приходит в противоречие сточкой зрения врача или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимо­сти использования для поддержания психологически комфортного состояния пациента принципа «святой лжи».

Квалификация врача включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми обладает он;

во-вторых, использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет та­кой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным мо­ральным канонам.

Согласно определению, медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинско­го работника при выполнении им своих профессиональных обязан­ностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нару­шение которых зачастую не ведет к уголовной или административ-нсГй ответственности, но приводит к нравственному суду, «суду честил. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В пер­вую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

Систему этических воззрений или суждений по степени их обоб­щенности представляют (В.А.Тихоненко, Т.А.Покуленко) в виде четырех уровней:

• этические теории

• этические принципы

• этические нормы

• этические стандарты поведения

В теоретическом плане задачами медицинской этики становится выявление этической оправданности и обоснованности моральных норм. В области медицинской этики доминируют две теории морали:

деонтологическая и утилитарная. Первая считает основой нравствен­ной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним пове­лением. Следуя долгу, человек отказывается от своекорыстного ин­тереса и остается верен самому себе (И.Кант). Основным критерием нравственности выступает честность. Вторая теория морали исходит из убеждения о том, что критерием оценки поступков человека является полезность.

К числу базисных принципов биомедицинской этики относятся принципы: а) автономии, б) непричинения вреда, в) благодеяния и г) справедливости. Под автономией понимается форма личной сво­боды, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Выделяют (В.А.Тихоненко, Т.А. Покуленко) семь основных аспектов автономии:

• уважение личности пациента

• оказание пациенту психологической поддержки в затрудни­тельных ситуациях

• предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах)

• возможность выбора из альтернативных вариантов

• самостоятельность пациента в принятии решений

• возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения(со стороны пациента)

• вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинс­кой помощи («терапевтическое сотрудничество»)

Принципы пепричинения вреда, благодеяния и справедливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответствующим образом наце­ливают медицинского работника.

Конкретные этические нормы, применяемые в медицине, вклю­чают правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность и компетентность. Этические нормы поведения врача, разработан­ные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу. Социальные изменения способствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с сегод­няшними понятиями о добре и зле, благе и вреде и т.д. Ниже будут проанализированы наиболее значимые аспекты этических взаимо­отношений в современной медицине.

Конфиденциальность. Вопрос о нравственной оценке конфиден­циальности (разглашении врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе об­следования и терапии пациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области медицинской этики. Ведь кон­фиденциальность в традиционном понимании подразумевает нераз­глашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практи­чески во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, т.е. будут нарушены ос­новополагающие этические принципы и к врачам многих специ­альностей добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные для диагностики и лече­ния сведения.

Проблема заключена в том, что больной в связи со своим забо­леванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач может бы-i ь ограничен рамка­ми врачебной тайны для того, чтобы предотврати it) преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества. Т.е. добро­детелью считалась однозначная помощь обществу в ущерб личности. В учебниках, по которым продолжаю"! учиться будущие врачи, на­писано: «В условиях советскою государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать сек­реты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы пред об­щему делу». При этом общественные интересы незаслуженно расши­рялись.

Сегодня законодательно ограничены ситуации, при коюрых до­пустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи непос­редственной опасности для окружающих, связанной с симптомати­кой заболевания. Однако за рамками закона остаются mho! не ситуа­ции, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его род­ственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправдан­ным, «добродетельным» — сообщение жене о шизофрении, распоз­нанной у ее мужа или укрытие этого факта? Добродетель в отноше­нии кого более справедлива — в отношении больного мужа, кото­рый не хотел бы потерять семью, вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь?

Врач решает эту задачу в настоящее время «индивидуально», но часто на основании собственных представлений о благе и вреде. Ду­мается. что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким родственникам диагноза его забо­левания должно основываться только на доброй воле пациента.

Другим не менее сложной этической ситуацией считается инфор­мирование больного о диагнозе его болезни (к примеру, в онкологи­ческой практике). Проблема информированности больных в вопросе диагноза их онкологического заболевания в отечественной медици­не стоит достаточно остро. Как правило, делается попытка разре­шить ее на основе не столько медицинских, сколько деонтологи-ческих или юридических принципов (А.Я.Иванюшкин, Т.И.Хме-левская, Г.В.Малежко). Подразумевается, что знание больным ди­агноза своего онкологического заболевания помешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной и «высоко вероятной» негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции (В.Н.Герасименко, А III Тхостов). С целью утверждения правоты той или иной позиции пред­принимались попытки статистических исследований. Так, A.Peck провел исследование степени информированности онкологически больных о своем диагнозе. При тщательном опросе он выявил, что только менее 10% больных при поступлении в клинику не знали своего диагноза. Остальные были хорошо информированы, но избе­гали говорить о своей болезни. Большинство больных пришли к соответствующим выводам самостоятельно на основе диагностичес­ких процедур. Тот факт, что такое большое количество больных знали или догадывались о своем диагнозе, противоречит представ­лению об анозогнозичности, однако то, что больные избегали ак­тивно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, полученные самостоятельно и, очевидно, недостаточно полные, не очень согласуется с тем, что неопределен­ность автоматически приводит к отрицательным эмоциональным переживаниям. Следует предположить, что неопределенность может нести и защитные функции. «В сущности сообщение больному диаг­ноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность прогноза, который в он­кологии не может быть окончательным и достаточно определен­ным» (А. Ш.Тхостов). И в такой ситуации лучше, если больной бу­дет не до конца знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

Предложенная в литературе трактовка адаптивного влияния нео­пределенности для пациенга, затрагивающей информацию о диаг­нозе онкологической патологии, прогнозе заболевания и прочих сопутствующих событий, учитывает ситуативное влияние инфор­мированности пациента на его психологический статус. В то время, как отдаленные психические последствия действия неопределенно­сти до настоящего времени в научной литературе не нашли своего отражения. Предпринятое (В.Д.Менделевич) изучение влияния ан-тиципационных механизмов на психический статус онкологически больных, подвергшихся радикальным гинекологическим операци­ям, позволило уточнить некоторые пато- и саногенетические пара­метры психогенеза. Антиципационный тренинг, оказывавший в ис­следованиях адаптивное влияние на постоперационное психопато­логическое симптомообразование, не противопоставляется «неопре­деленности», которую проблематично создать на практике, а рас­крывает вероятностный характер параметра определенность-неопре­деленность. Ведь в практической деятельности онкологов создать неопределенность практически невозможно, поскольку сообщение больному о злокачественном характере заболевания однозначно, а информирование пациента о доброкачественном характере его бо­лезни по крайней мере двузначно (т.е. либо диагност прав, либо ошибается — сознательно или неосознанно). Таким образом, нео­пределенность переходит в категорию вероятностного прогнозиро­вания. В рамках антиципационного тренинга пациенту предлагается сформировать вероятностный, т.е. до определенной степени не стро­го определенный характер будущего. Причем направленное ть антн-ципационного тренинга — сферы будущего, которые осознанно или неосознанно пациентом исключаются из процесса антиципации. Та­ким образом, формируется не только более четко структурирован­ная неопределенность, которую вернее назвать вероя тностной опре­деленностью, но и создается адекватная платформа, позволяющая проводить профилактику психических расстройств. Следовательно, проблема информированности онкологических больных о диагнозе переходит в иное русло — антиципационного тренинга, причем пос­ледний, видимо, должен естественно входить в систему воспита­ния, в частности т.н. воспитание психологической устойчивости.

В практике могут встречаться еще более грудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновле­ния отмечающие у него психические отклонения. Что счита! ь эти­чески правильным поступком, сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного де­фекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания?

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную инфор­мацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, кото­рая не приведет к ухудшению его психического состояния или суи-циду.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно зна­чимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, за­нимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и видимо будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сло­жившуюся ситуацию.

В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. «Допус­тим, депутат или лицо претендующее на пост президента страны болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?» — вопрошают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим возникает масса вопросов. Во-первых, допустим, что принцип «исключение из правил» будет принят, кого следует включать в список лиц, диагноз болезни ко­торых врач обязан сообщать? Только президента или еще вице-президента, председателя палат Федерального собрания, а может быть и депутатов Государственной думы или глав администрации района? Во-вторых, что будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах — только диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства? В-третьих, что следует из того заключения, что важная государственная персона страдает «психо­органическим синдромом травматического генеза»'.' Дает ли это ос­нование какому-либо государственному органу лишить его своего поста. Или следует провести на основании врачебною заключения слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией имярек занимать свой высокий пост⁷ Но ведь диагноз, к примеру, психопатии не позволяет сам по себе поражать человека в гражданских правах. Приведенные размышления о возможности разглашения вра­чебной тайны «в виде исключения» для политических деятелей убеж­дают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспекти­вен и нецелесообразен.

Эвтаназия. Проблема эвтаназии, или добровольного безболез­ненного лишения себя жизни стоит достаточно остро в общей меди­цине. По отношению к психической патологии, особенно на обыва­тельском уровне, более остро стоит проблема «добродетели при со­хранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталых или лиц с врожденными отклонениями». Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные, впрочем также как и гомо­сексуалисты, наркоманы, алкоголики должны быть принудительно стерилизованы. Стоит напомнить, что программа физического унич­тожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глу­хотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию «Т4» — постепенное полное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году (J.E.Meyer). Подобное напоминание естествен­но не может служить обоснованием точки зрения о том, что прину­дительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (лю­бую — здоровую или больную) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.

Более сложна такая проблема клинической психологии как про­блема суицидального поведения. И, в частности, определение допу­стимой меры вторжения в жизнь больного человека. Взаимоотноше­ния с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить собой, справедливо строятся на законо­дательной основе — если наблюдается сочетание признаков психи­ческого расстройства (психоза) и суицидального поведения, им обус­ловленного, пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент, находится, к примеру, в состоянии невротической деп­рессии по поводу диагностики у него рака и высказывает суици­дальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказывани­ям и намерениям в соответствии с этическими принципами, -i.e. врач должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийсгво, но при этом врачу следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психи­чески здоров). И этически оправданным было бы именно такой диалектический подход.

Паттернсиизм. Паттернализм также, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам медицины. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непос­редственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. К примеру, пациентка с невротичес­кими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача-психиатра совета по поводу возможности и целе­сообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обо­сновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью патгерпализма является взаимо­отношения врача и пациента на платфюрме сотрудничества и парт­нерства.

«Реконструкция личности» при психотерапии. Этическая пробле­ма, обозначенная «реконструкцией личности» возникла не так дав­но. Особенно активно психотерапевтические методики, использую­щие методы «реконструкции», стали появляться в последнее время. Суть проблемы заключается в том, насколько оправданной с эти­ческой точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных рас­стройств. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходит изменение его миро­воззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру соответствует ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Подобное возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится поднести его психотерапевт и добро­вольно идет на это. Отдельно следует сказать о психотерапевтичес­ких методиках, которые используют нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к примеру, «голотронное дыхание» по С.Грофу.

Лечение без согласия. Сложной этической проблемой остается обоснованность терапии пациента без оповещения его о назначае­мых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах. Не­допустимым следует считать назначение антипсихотических препа­ратов человеку (подбрасывание в пищу), который не знает об их приеме.

Компетентность. На первый взгляд, категория компетентности не относится к этическим нормам. Однако, это относится к случаям недостаточной компетентности — недостаточные знания и навыки в области профессиональной деятельности. С этических позиций ин­терес представляет расширение границ компетентности, когда в профессионально проводимый анализ включаются, наряду с тради­ционными клиническими феноменами психологические проявле­ния. При этом, как правило, происходит гипердиагностика — при­писывание обычным психологическим феноменам характера пато­логии. Справедливо в связи с этим замечание В.А.Тихоненко и Г.М.Румянцевой о том, когда психиатр грусть или печаль называет субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопараной-яльностью, враждебность — гипопараноидностыо и т.д. На психо­логическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван «про­фессиональным кретинизмом».

Экстрасенсорика. Отношение к экстрасенсорике в психологической и психотерапевтической практике можно также отнести к этической области. Этическому осмыслению подлежит врачебная оценка экстрасенсорных воздействий и рекомендации больным по поводу применения или отказа от применения подобных нетрадицион­ных методов терапии. Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощре­ние этих действий? Насколько этичным будет размышления типа:

«Раз помогает — значит хорошо»? Если врач, как представитель науки и научного мировоззрения поощряет распространение мифо­логического мышления, то следует ли признать его поступки этич­ными. Думается, что нельзя.

Этических проблем современной медицины значительно боль­ше, чем перечислено выше, однако наиболее дискуссионными счи­таются именно они.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

Вопрос 1. Способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми, в частности в условиях лечебного взаимо­действия называется:

а) интерактивной толерантностью

б) интерактивной компетентностью

в) коммуникативной состоятельностью

г) коммуникативной толерантностью

д) коммуникативной компетенцией

Вопрос 2. Общение, при котором оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, обозначается:

а) духовным общением

б) примитивным общением

в) «контактом масок»

г) манипулятивпым общением

д) формально-ролевым общением

Вопрос 3. Выделяют все нижеследующие типы психологической уста­новки в процессе лечебного взаимодействия за исключением:

а) позитивная

б) негативная

в) адекватная

г) неадекватная

д) кататимная

Вопрос 4. Эффект общения, при котором происходит формировани­ем мнения о частных свойствах и качествах человека на основании об­щих впечатлений о нем, называется:

а) эффектом «последовательности»

б) эффектом «авансирования»

в) эффектом «ореола»

г) эффектом «проецирования на других людей собственных свойств»

д) дедуктивным эффектом

Вопрос 5. Плацебо-эффект связан с:

а) параметрами лекарственного вещества

б) психологической установкой

в) длительностью предъявления раздражителя

г) наркотической зависимостью

д) фактором неожиданности

Вопрос 6. Паттернализм — это:

а) способ взаимодействия врача и пациента при директивной роли врача

б) способ взаимодействия врача и пациента при нсдирсктивпой роли врача

в) способ взаимодействия врача и медицинской сестры

г) способ взаимодействия пациентов между собой

д) способ оказания психологической помощи

Вопрос 7. Полезность является критерием оценки поступков человека в:

а) деонтологичсской теории морали

б) гуманистической теории морали

в) бихевиоралыюй теории морали

г) психодинамичсской теории морали

д) утилитарной теории морали

Вопрос 8. Пациент, как правило, расценивает «идеального врача» как лицо:

а) одного с ним возраста и пола

б) более младшего возраста и одного с ним пола

в) более старшего возраста и одного с ним пола

г) более младшего возраста и противоположного пола

д) более старшего возраста и противоположного пола

Вопрос 9. Приватность в рамках лечебного взаимодействия относится к сфере этических:

а) теорий

б) норм

в) стандартов

г) принципов

д) технологий

Вопрос 10. Добровольное безболезненного лишения жизни пациента, страдающего неизлечимым недугом, называется:

а) евгеникой

б) эвтаназисй

в) эмнатией

г) эйдетизмом

д) эксгумацией

Вопрос 11. К числу базисных принципов биомедицинской этики все нижеследующие за исключением принципа:

а) духовности

б) автономии

в) нспричинения вреда

г) благодеяния

д) справедливости

Вопрос 12. Сочетание таких качеств как эмоциональная дистаицированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, ориентация на технократический подход к лечению входит в структуру одного из следующих психологических типов врача:

а) сопереживающего

б) эмоционально-нейтрального

в) апатического

г) директивного

д) нсдирективного

Вопрос 13. Ориентация на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонность принимать к рассмотрению точку зрения боль­ного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии входит в структуру одного из следующих психологических типов врача:

а) сопереживающего

б) эмоционально-нейтрального

в) апатического

г) директивного

д) нсдирсктивного

Вопрос 14. В понятие «идеального пациента» врач, как правило, вклю­чает все нижеследующие характеристики за исключением одной:

а) вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача

б) готовность беспрекословно выполнять назначения

в) умение кратко и четко излагать проблему и жалобы

г) хорошая осведомленность в медицинских вопросах

д) малая осведомленность в медицинских вопросах

Вопрос 15. Пациенты с невротическими расстройствами в образ «идеального врача» в не склонны включать такое качество, как:

а) чувство юмора

б) компетентность

в) ум

г) внимательность

д) увлеченность работой

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

С.И.Самыгин. Л.Д. Столяренко. Психология управления. Ростов-на-Дону, М., 1997, 512 с.

В.А. Ташлыков. Психология лечебного процесса. Л., 1984, 192с.

В.А.Тихонечко. Этика практической психиатрии. М., 1996, 244с.

И.Харди. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Будапешт, 199I, 286 с.