О чем говорят анализы.

Хотя предыдущая глава заканчивалась обещанием рассмотреть показатели FT4 и FT3 в их взаимодействии, я не собирался делать этого до изложения материалов о действии дейодиназ и rT3.

Письмо в гостевой сайта заставило меня пересмотреть план части и вставить отдельную главу, чтобы объяснить врачам и пациентам то, что трудно понять. Точнее, не может быть понято без объяснения. Так как у последних не хватает знаний. А у первых знания есть, но эти знания получены из толстенных учебников или на лекциях, когда разум направлен на запоминание без участия размышлений и сопоставлений.

Касаются эти знания очень важного вопроса: на какие показатели анализов крови следует ориентироваться при определении состояния пациента или при подтверждении установленного диагноза. Или же какие анализы необходимы и в каком объёме для получения полной информации о состоянии пациента по тирогормонам, а какие малоинформативны.

И в этом вопросе очень много накручено странного. Врачами-эндокринологами (большинством) жестко усвоено, что важнейшим показатедем, характеризующим состояние пациента, является анализ на тиреотропный гормон или ТТГ (TSH). Причем делать его чаще одного раза в полгода не стоит. Так как реакция структур, выделяющих этот гормон, о-очень медленная. К этому утверждению добавляется ориентировка на полученную цифру показателя в назначении увеличения (чаще всего!) или понижения (что очень редко) дозы заместительной терапии эутироксом или элтроксином. При этом клинические проявления состояния пациента в абсолюте игнорируются - вся ориентировка идет на цифру.

Хотя в последние годы есть кое-какие изменения в этих жестких установках. Так в фундаментальном труде " Болезни. Лечение болезни" Сиднея Г. Ингбара (Sidney H.Ingbar) в главе 324 " Болезни щитовидной железы" указано:

" Концентрация Т3 в сыворотке служит более надежным показателем метаболического статуса у больных, получающих левотироксин, чем концентрация Т4.....Оптимальная доза для отдельного больного должна основываться на клинических критериях и на результатах определения концентраций ТТГ и Т3в сыворотке крови. Повышенный уровень ТТГ указывает на недостаточность лечения, а повышение уровня Т3 - на его избыточность. "

Привожу три анализа " из практики":

01.09.11 ТТГ= 67, 55 FT3= 3, 11

28.10.11 ТТГ= 125, 68 FT3= 3, 59

19.12.11 ТТГ= 43, 48 FT3= 4, 19

Простите, профессор Ингбар, а как это безобразие понимать?

Хотя рекомендация доктора Ингбара уже претерпела изменения. Например, в Израиле действует установка: при получении отклонения цифры TSH за пределы нормы в одну или в другую сторону лаборатория без дополнительного врачебного назначения, т.е. автоматически, делает анализ на FT3. Не Т3 и не Т4!

Эти рекомендации дает профессор Майкл Т. МакДермотт (США) в труде " Секреты эндокринологии": " ....у большинства пациентов с ненормальными результатами ТТГ необходимо определение уровней тироидных гормонов, предпочтительно с оценкой свободных фракций (FT4 вместе с FT3 или без него)".

Эти указания стоит выполнять, но с некоторой коррекцией причинности назначения и объяснений показателей при отклонениях от нормы.

В России эндокринолог может назначить анализ крови на ТТГ и своб.Т3 или своб.Т4. Редко - вместе. И еще реже на Т3 или Т4. А все вместе - это невозможная мысль для врача. И от него независящая - это установка ограничения сверху.

Вопрос к врачу: а что дает анализ на FT3 или FT4? У меня сильные сомнения в том, что вы сумеете дать обоснованный ответ.

Да и у меня этот ответ появился сравнительно недавно.

О том, что анализ на СТ4 и СТ3 характеризует депо крови III и II порядка, мы уже знаем. Мы научились рассчитывать количество прогормона и гормона в крови, применяя коэфициенты к лабораторным показателям. Мы знаем, что количество FT4 в сыворотке мизерно - 0, 03% - 0, 04% (по различным источникам) от объема депо III порядка. Более того, свободный тироксин незамедлительно будет использован клетками для получения активной формы гормона - FT3. По этой причине мы не рассматривали депо FT4.

Но депо FT3 - депо I порядка мы обязаны рассматривать, так как от этого гормона и его количества в организме зависит работа гипоталамуса и гипофиза, показатель ТТГ (TSH), а также благополучие и жизнь пациента. Обязаны мы также рассматривать лабораторный показатель FT4 в соотношении с остальными лабораторными показателями, если хотим знать истину о состоянии пациента и иметь возможность грамотно оказать ему помощь, дать обоснованный совет по заместительной терапии при отсутствии железы или восполняющей терапии при нарушении работы щитовидной железы.

Из этого я исходил и буду исходить в изложении последующей информации о взаимодействиях прогормонов, гормонов и энзимов в организме человека.

Примечание. Эта и последующие главы написаны на основе информации из нескольких западных (в основном американских) сайтов с некоторой коррекцией по материалам российских и переводных биохимических сайтов. Естественно, что в преломлении через мой опыт и мое осмысление.

Опять приходится начинать " от печки". И это - не в последний раз.

На рисунке справа дано изображение химических формул Т4, Т3, RT3 и далее. Голубыми шариками изображены атомы йода в положениях 3' или 5' внешнего фенольного (левее) или 3, 5 внутреннего тирозильного (правее) кольца.

Тетрайодтиронин (или короче - тироксин) имеет 4 атома йода, включенных в кольца попарно в позициях 3 и 5, 3' и 5'. Трийодтиронин получается отщеплением атома йода в позиции 5', а реверсивный тиронин - отщеплением атома йода в позиции 5.

Отщепление следующего атома йода в позиции 5 или 5', 3 или 3' дает Т2. Его считают неактивным продуктом обмена (метаболизма). Насколько это верно? - не знаю. Но подозрения имею. Возьмите это временно в память.

Потеря следующего атома в позиции 3 или 3', 5 или 5' дает следующий продукт метаболизма - Т1. Затем идет Т0.

В работах из США мелькало утверждение, что Т2 и Т1, поступающие в кровь из щитовидной железы (короче: из тироида), а также поступающие в организм при приеме тиреоидина (препарат из щитовидных желез скота), не безразличны и даже полезны организму. Эту идею бойко пропагандирует сайт на русском языке www.gipoterioz.narod.ru, являющимся выборкой переводов американских сайтов и пропагандистом потребления для заместительной или восполняющей терапии тиреоидина из щитовидных желез свиней.

Должен заметить, что получаемые из разрушенных желез животных препараты, такие как тиреоидин (Белорусия) или Armour Thyroid (США) содержат в составе препарата Т1 и Т2, к тому же связанные с тироглобулинами и потому интактные. Для их отщепления от тироглобулинов нужны лизосомы клеток железы и лизосомальные энзимы, чего нет ни в продуктах желез животных, принимаемых пациентом и проходящих в его пищеварительном тракте обработку соляной кислотой и ферментами желудка и кишечника, ни в кровотоке, куда попадает часть из принятых и не затронутых разрушением гормонов.

Мне повезло подтвердить эту ошибку рисунком, позаимствованным из отобранных для перевода сайтов США (групп rT3 yahoo.com).

Эта схема очень хорошо показывает работу щитовидной железы по производ-ству и выделению в русло крови Т4, Т3, и rT3. Но не Т2 и Т1, связанных с тиреогло-булином.

С моей стороны было бы нечестно не упомянуть, что при некоторых состояниях или заболеваниях человека (например, инфекционные болезни с высокой температурой) в русло крови могут попадать из щитовидной железы и Т1, и Т2, и даже тиреоглобулины. Но все они утилизируются организмом и выводятся, не оказывая какого-либо полезного или вредного воздействая. Кроме одного: с тиронинами уходит из организма йод. И поэтому его необходимо пополнять.

Для того, чтобы легче понять работу гормонов щитовидной жедезы, разобьем ее на этапы. Только что мы прошли ПЕРВЫЙ ЭТАП - выделение железой гормонов в русло крови. Итак, мы знаем, что поступает из щитовидной железы в кровь. Теперь разберем как это действует в организме. О реверсивном трийодтиронине (rT3) разговор будет отдельный.

Этап ВТОРОЙ - транспорт гормонов " к потребителям" и повышение концентрации трийодтиронина в крови (то есть увеличение депо II порядка за счет депо III порядка). Снижение Т4 компенсируется щитовидной железой.

Т4, Т3 и rT3 в русле крови соединяются с транспортными белками:

ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин;

ТСПА - тироксинсвязывающий преальбумин;

ТСА - тироксинсвязывающий альбумин.

В табличке ниже указаны транспортные белки, их срок жизни(период полураспада в днях), их концентрация в плазме крови и сколько может удержать гормона в связанном состоянии ТСГ. Далее указано процент связанного СТ4 по каждому транспортному белку и прочность связи.

За уровень прочности связи принята прочность связи СТ4 с ТСГ, выраженная числом 100. Потому и нет емкости по Тобщ для ТСПА и ТСА, так как они очень слабо связывают гормон и быстро его отдают. То же для СТ3. Для CrT3 известно, что его связь с белками очень и очень слабая.

Но если сравнить транспортные белки " в полном объеме", то явное преимущество у ТСА из-за громадной концентрации белка, сравнительно долгой его " жизни" и возможности легко " подхватывать" молекулы гормона и легко их отдавать " потребителям".

В организме есть три важнейших " контроллера" содержания тиреогормонов в крови. В печени и в почках происходит отщепление гормона от транспортного белка и превращение Т4 в Т3 или rT3. Чего больше - зависит от действия ферментов (иначе энзимов). Но rT3 по данным зарубежных исследователей имеет малый период полураспада и потому продолжает в печени превращения в Т2-Т1-Т0 с поочередной потерей атомов йода. Из печени rT3 и продукты его превращения выводятся с желчью в кишечник. Йод поступает в кровь. Т3 из печени возвращается в кровь, где вновь связывается с транспортным белком. Таким образом количество СТ3 в депо II растет за счет преобразования СТ4.

В почках картина несколько иная: Т4 также преобразуется в Т3 или rT3. Но дальнейшее разрушение rT3 не происходит. По данным тех же исследователей он полностью возвращается в кровь и с мочей не выводится. Тз частично разрушается, но и в русло крови тоже возвращается, связывается с транспортными белками и пополняет депо II.

Таким образом печень контроллирует преобразование и выведение rT3, а почки, а также и печень, контроллируют преобразование и выведение Т3. То есть наполнения депо III и II порядка.

Лабораторные анализы дают нам возможность следить за количеством СТ4 и СТ3, то есть знать объемы депо III и II порядка, а также помогают рассчитать количество гормонов, выделяемых тироидом (то есть щитовидной железой).

Переходим к ТРЕТЬЕМУ этапу - поступление гормона к основному " потребителю" и его использование.

Гормоны доставляются к клеткам-потребителям в основном транспортными белками в связанном виде (более 99% общего содержания в крови). Естественно, что FT4 и FT3 крови имеют преимущество для поступления в клетку. При этом FT4, попав внутрь клетки, превращается энзимом в FT3 который проникает в ядро клетки и там используется. Или разрушается до Т2-Т1-Т0 и выводится из клетки в кровь.

Освобождение из транспортной связи и поступление в клетку начинается с rT3, так как его связь с транспортным белком очень слабая. Затем или одновременно теряет связь и поступает в клетку Т3, то есть теперь FT3. Несколько позже освобождается Т4. При поступлении в клетку он теряет атом йода, превращаясь в Т3 (FT3). Гормон вступает в связь с рецепторами ядра, стимулируя деятельность клетки. " Излишний" FT3, не вступивший в связь с рецепторами ядра, деградирует, теряя атомы йода, и выводится из клетки как Т2, Т1 или Т0 в кровь, а далее печенью и почками выводится из организма.

Таким образом на уровне клеточного пула (сообщества клеток или практически для всего организма) очень важен Т3 (FT3), так как его нормальное количество обеспечивает нормальный калоригенный (теплотворный) эффект и клеточную продукцию необходимых элементов.

Количество СТ4 имеет значение лишь как депо прогормона, особенно важное при отсутствии железы после ее оперативного удаления. Недостаток или избыток Т4 в анализе крови указывает только на возможность гипотиреоза или на гипертиреоз на уровне кровеносной системы всего организма. Эти показатели количественных изменений депо III порядка и депо II порядка зачастую могут не сопровождаться специфической клиникой. Так как защитные механизмы организма до определенных границ могут корректировать поступление избыточного Т4 его " разрушением" - конвертацией в печени и почках в Т3-Т2-Т1-Т0 и выведением желчью и мочей. Или корректировать недостаток усилением конвертации Т4 в Тз. И возвращением его в кровь. Но клеточный пул " потребителей" получает FT3 в оптимальном количестве и организм функционирует без сбоев. Это состояние организма клинически определяется как эутиреоз.

То есть гипо или гипертиреоз практически опосредуются на клеточном уровне и проявляются через количество свободного Т3 (FT3), поступающее в клетку и обеспечивающее ее функцию. О других механизмах поговорим далее.

И недостаток, и избыток Т3 в процессе функционирования клеточного пула впрямую лабораторно определить невозможно - только косвенно по анализам на FТ4 и FТ3. Прежде всего этот сбой проявляется симтоматикой:

К симптоматике гипотиреоза можно добавить ломкость ногтей, выпадение волос.

С помощью лаборатории мы можем получить информацию о количестве общего Т, что почти равно СТ4+СТ3. Можем получить отдельно данные по СТ4 и СТ3. Можем получить данные о количестве FT4 и FT3 в крови (в сыворотке). В сыворотке крови, но не на клеточном уровне (не в клетке).

Какое значение имеет информация о FT4 при его мизерном содержании в русле крови? А информация о FT3 - гормоне, которого только 0, 3 - 0, 4%?

Увеличенное количество FT4 указывает на:

- избыточное производство Т4 тироидом (необходим анализ Т4);

- снижение количества транспортных белков крови;

- снижение потребности в FТ4 на клеточном уровне, что может свидетельствовать о достаточном уровне Т3(FT3) для потребности функционирования клеток (необходима информация о содержании в русле крови Т3 и FT3).

Сниженное количество FT4 указывает на:

- снижение количества Т4 в депо III (необходим анализ на СТ4);

- увеличение потребности клеточного пула в Т3 и усиление " поглощения" FТ4 с обращением его в FT3 (необходима информация о содержании в русле крови FT3 и FT4).

На этом этапе важное значение имеет работа энзимов в клетке. Большинство нарушений работы систем организма, болезни, гипертермия, травмы и операции приводят к сдвигу в работе энзимов в сторону уменьшения производства Т3 и увеличения производства реверсивного Т3. Сделать в России анализ на rT3 невозможно. В этом случае тем более растёт значение анализов на тироидную гормональную группу - СТ4, СТ3, FT4, FT3.

О ТТГ (TSH) поговорим отдельно. Так как это ЧЕТВЕРТЫЙ этап - регулирование через гипоталамус и гипофиз производства гормонов тироидом. Но предварительно уточнив деятельность энзимов (ферментов) в организме и " происки" реверсивного Т3. Который считается неактивным.