Больной Жаровни В.С

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

Зав.кафедрой: проф. Волкова Н.И

Преподаватель: асс. Антоненко М.И

Куратор Омельченко К.А VI курс 5группа ПФ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Жаровни В.С

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь: III стадия, 3 степень, риск 4.

Ишемическая болезнь сердца. Нарушения ритма сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий(нормосистолия).

Осложнения:: ХСН IIА ФКIII.

Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка.

Начало курации 07.09.2012 год

Окончание курации 17.09.2012год

г. Ростов-на-Дону

2012 год

Жалобы

Жалобы, предъявляемые при поступлении:
на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст,, серцебиение, перебои, боли в области сердца сжимающего характера в ночное время(купирующиеся самостоятельно), одышку при незначительной физической нагрузке, снижение памяти, периодические головные боли, головокружения, слабость.

Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больной в течение 2х лет, когда появились жалобы на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, боли в области сердца сжимающего характера, одышку при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружения, слабость. Принимает самостоятельно препараты – адельфан и дибазол. Скорую помощь вызвала самостоятельно, после чего была доставлена в ГБ№4. Нарушения ритма сердца, со слов пациентки, появились около года назад.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Пациентка — родилась 5 декабря 1948г. Беременность и роды проходили без осложнений, вес при рождении не знает, кормление грудью матери. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Детские болезни — простудные; ветряная оспа. Половое созревание проходило нормально.

Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.Травм и операций не было со слов пациентки. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не была, за пределы РО в течение последних 6 мес. не выезжала.

Гинекологический анамнез без особенностей. Менопауза в 54 года.

Мать пациентки болела гипертонической болезнью, и у неё была аритмия. Вдова, имеет 1сына, 2й умер в 30 лет от порока сердца.

Травм и операций не было. Страдает язвенной болезнью желудка 1, 5 года.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больной на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, серцебиение, перебои, боли в области сердца сжимающего характера в ночное время(купирующиеся самостоятельно), одышку при незначительной физической нагрузке, снижение памяти, периодические головные боли, головокружения, слабость; данных анамнеза - считает себя больной в течение 2х лет, когда появились жалобы на колебания цифр АД от 130/70 мм.рт.ст до 210/120 мм.рт.ст, боли в области сердца сжимающего характера, одышку при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружения, слабость, препараты принимает самостоятельно(адельфан, дибазол), нарушения ритма сердца, со слов пациентки, появились около года назад, мать пациентки болела гипертонической болезнью, и у неё была аритмия; данных объективного осмотра – тоны сердца приглушены, расширение границ относительной тупости влево, усиленный верхушечный толчок, АД 150/95 мм.рт.ст, аритмичный пульс, дефицит пульса, над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон крепитация, можно выделить следующие синдромы: