Невоспалительные гломерулопатии

Среди невоспалительных гломерулопатий наибольший инте­рес представляют те, которые составляют сущность первичного нефротического синдрома. К невоспалительным гломерулопатиям относятся следующие заболевания: липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями), мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) и фокальный сегментар­ный гломерулярный гиалиноз.

ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ (НЕФРОПАТИЯ С МИНИ­МАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ). Встречается преимущест­венно у детей (" идиопатический нефротический синдром детей"), однако может наблюдаться и у взрослых.

Этиология и патогенез. Причины заболевания неизвестны. В клубочках депозиты иммунных комплексов или антитела не об­наруживаются ни при иммуногистохимическом, ни при электроннно-микроскопическом исследовании. Однако известно, что это заболевание может развиться после респираторной инфек­ции или профилактических прививок. Известно также, что у больных с данным заболеванием выявляются атопические рас­стройства (экзема, ринит), сочетающиеся с носительством HLA-В8 или HLA-D27 антигенов. Все перечисленное позволяет пред­полагать иммунную природу данного заболевания. Другая точка зрения связывает возникновение этой болезни с потерей клубоч­ками пелианионов, что определяет развитие протеинурии, пред­ставленной в основном альбуминами и метаболическими наруше­ниями в эпителии канальцев почек.

Патологическая анатомия. Гистологически в клубочках по­чек изменения не обнаруживаются, иногда отмечается очаговая слабая пролиферация мезангиоцитов. Основные изменения вы­являются при электронно-микроскопическом исследовании в ви­де исчезновения малых отростков подоцитов (" болезнь ма­лых отростков подоцитов"). В нефроцитах главных отделов нефрона определяется гиалиново-капельная, гидропическая и жировая дистрофии. Строма почки отечна, загружена липидами. Лимфатические сосуды расширены. Макроскопически почки увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, желтого цвета, пирамиды полнокровные (большая желтая почка).

Протекает липоидный некроз достаточно доброкачественно, так как поддается кортикостероидной и цитостатической тера­пии. Обычно у больных удается достичь длительной полной ре-

миссии, однако при прогрессировании процесса возможно разви­тие фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза с хро­нической почечной недостаточностью.

ФОКАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ ГИАЛИНОЗ. Встречается как у взрослых, так и у детей. Соста­вляет около 10—15 % всех наблюдений первичного нефротиче­ского синдрома. Клинически течет неблагоприятно, заканчивает­ся в среднем через 10 лет хронической почечной недостаточно­стью. Не поддается кортикостероидной терапии. При иммуноги­стохимическом исследовании выявляются IgM- и СЗ-иммунные депозиты на базальных мембранах капилляров и в рукоятке клу­бочков.

Существует точка зрения, что фокальный сегментарный гло­мерулярный гиалиноз является конечной стадией липоидного нефроза. Однако имеется много наблюдений, в которых такая связь не прослеживается. Поэтому ряд исследователей рассмат­ривают это заболевание как самостоятельное.

Патологическая анатомия. Гистологически обнаруживается сочетание измененных и неизмененных клубочков. При этом преимущественно поражаются юкстамедуллярные гломерулы, в которых определяются сегментарный склероз и гиалиноз от­дельных сосудистых петель, единичные синехии между капилля­рами и наружным листком капсулы. Особенностями поражения гломерул является наличие липидов в участках гиалиноза и мезангиоцитах, которые приобретают пенистый вид. Пролифера­ция мезангиоцитов выражена слабо. При электронно-микроско­пическом исследовании выявляются характерное спадение и " обтрепанность" БМК, " аркадные формации".

Макроскопически почка напоминает таковую при мезангиальном гломерулонефрите или липоидном нефрозе.

Прогноз этого заболевания неблагоприятен. В 25—50 % на­блюдений приходится делать пересадку почек.

МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ (МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ). Встречается главным образом у взрос­лых, поэтому это заболевание часто называют идиопатическим нефротическим синдромом взрослых. Для мембранозной нефропатии характерен иммунокомплексный механизм поражения гло­мерул. При этом иммунные депозиты располагаются на субэпи­телиальной стороне БМК.

Этиология и патогенез. Причина мембранозной нефропатии в 85 % наблюдений неизвестна. В оставшихся 15 % заболевание развивается при злокачественных эпителиальных опухолях, на­пример раке легкого, толстой кишки, меланоме, интоксикациях солями золота и ртути, лечении препаратами пеницилламина и каптоприла, таких инфекциях, как сифилис, хронический гепа­тит, шистосомоз, малярия, нарушениях обмена (сахарный диабет,

тиреоидит). Циркулирующие иммунные комплексы в присутст­вии СЗ, С5—С9 фракций комплемента фиксируются на субэпите­лиальной стороне базальной мембраны и вызывают ее измене­ние, получившее название " мембранозная трансфор­мация". Отсутствие клеточной реакции на иммунные компле­ксы связано с генетическими особенностями. Известно, что для больных мембранозной нефропатией характерны антигены HLA-DR3, HLA-DR2, а также угнетение Т-хелперов и Т-супрессоров. Отсутствие клеточной реакции, направленной на элимина­цию иммунных комплексов, приводит к их инкапсуляции, выра­жением которой и является мембранозная трансформация.

Патологическая анатомия. Гистологически для мембраноз­ной нефропатии характерно диффузное утолщение БМК клу­бочков. При серебрении определяются " шипики" из вещества ба­зальной мембраны между субэпителиальными иммунными комп­лексами. В зависимости от степени изменения базальной мембра­ны выделяют четыре стадии мембранозной трансформации, ко­торые наиболее четко документируются при электронно-микро­скопическом исследовании. Завершаются изменения склеротиче­скими процессами в капиллярах клубочков, вплоть до тотально­го гломерулосклероза.

Гломерулярные изменения всегда сочетаются с поражением нефроцитов канальцев, в которых обнаруживаются гиалиново-капельная, гидропическая дистрофия, в строме почек отек, кото­рый сменяется склерозом.

Макроскопически почки увеличены в размере, дряблые, слой коркового вещества широкий, белого, иногда желтоватого цве­та, отмечается полнокровие пирамид. Такая почка называется большой белой почкой.

Мембранозная нефропатия поддается современной терапии, поэтому сроки жизни больных составляют 10 - —20 лет. Заканчи­вается заболевание хронической почечной недостаточностью с исходом в азотемическую уремию.