Хронический гастрит

• Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. Забо­левание может протекать остро, однако наибольшее клиниче­ское значение имеет хронический гастрит. На долю хроническо­го гастрита приходится 35 % от числа всех гастроэнтерологиче­ских заболеваний и 60—85 % всех болезней желудка. Хрониче­ский гастрит чрезвычайно широко распространен. Полагают, что 53 %, т.е. половина населения земного шара страдает хрони­ческим гастритом. И это понятно, так как этиологию и патогенез хронического гастрита относят к " факторам выживания" челове­чества.

Проведенное в Калифорнии эндоскопическое обследование людей, считавших себя здоровыми, выявило у 15—22 % тинэйджеров и у 90 % лиц старше 60 лет хронический гастрит. В Фин­ляндии подобное обследование людей в возрасте 23—27 лет вы­явило у 58 % поверхностный, а у 14 % — атрофический гастрит. Показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от возраста больных (чем старше, тем чаще встречается гастрит, а среди пожилых — практически у 100 %), от локализа­ции в отделах желудка (в антральном отделе гастрит встречается гораздо чаще и выражен в нем значительно сильнее, чем в фундальном отделе). Известно, что распространенность хроническо­го гастрита зависит от расовой принадлежности, места прожива­ния людей и даже от пола (молодые и среднего возраста мужчи­ны болеют значительно чаще женщин, а в пожилом возрасте по­ловые различия стираются). Однако приведенные статистиче­ские данные по хроническому гастриту не раскрывают всего его многообразия, так как хронический гастрит в зависимости от этиологии и патогенеза делят на три типа. Эпидемиологические показатели по каждому типу гастрита разные.

Этиология и патогенез. При хроническом гастрите в отдель­ных случаях доминируют процессы аутоиммунизации — в крови больных удается выявить антитела к париетальным клеткам. Од­нако в ряде случаев подобные антитела не выявляются. На основании обнаружения аутоантител, а также степени активности G-клеток были выделены два типа хронического гастрита: аутоим­мунный гастрит типа А и неиммунный гастрит типа В.

Аутоиммунный гастрит типа А. Крайне редкое заболева­ние, в популяции его находят меньше чем у 1 %, а в структуре хронических гастритов — около 20 %. Он встречается в основном в двух возрастных группах — у пожилых и у детей. У больных ау­тоиммунным гастритом постоянно находят в крови и в желудоч­ном соке два типа аутоантител — антитела к липопротеиду мик­роворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и анти­тела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с ви­тамином В₁₂. Таким образом, гастрит типа А является генетиче­ским заболеванием и наследуется по аутосомно-рецессивному ти­пу. Он нередко сочетается с такими аутоиммунными заболевани­ями, как тиреоидит Хасимото, сахарный диабет I типа, аддисонова болезнь.

Характерной особенностью аутоиммунного гастрита являет­ся локализация его в фундальном отделе, тогда как антральный отдел остается непораженным. Функция протонового насоса па­риетальных клеток нарушена. Это приводит к резкому сниже­нию секреции НС1. Нарушается взаимоотношение отрицатель­ной обратной связи париетальных клеток и G-клеток, развивает­ся гиперплазия последних, что ведет к возникновению гастрине-мии. Снижение продукции внутреннего фактора, который выра­батывается париетальными клетками, служит причиной нару­шенного всасывания витамина В₁₂ и развития пернициозной ане­мии.

Неиммунный гастрит типа В. В развитии этого гастрита иг­рают роль как эндогенные, так и экзогенные факторы. К факто­рам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, ко­торые возникают, например, при уремии, хронической сердечно­сосудистой недостаточноти, аутоаллергии. К экзогенным факто­рам относят хроническое нарушение режима и ритма питания — употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоцирующим считалось злоупотребление алкого­лем и кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсе­крецию соляной кислоты. Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышен­ной обратной диффузии ионов водорода и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а так­же длительного воздействия химических, термических и механи­ческих агентов.

Открытие B.Marshall и J.Warren в 1983 г. Helicobacter pylori (HP) совершило переворот в гастроэнтерологии и прежде всего в

проблеме хронического гастрита. Оказалось, что при неиммун­ном хроническом гастрите в 100 % случаев обнаруживается этот микроорганизм. В настоящее время всеми ведущими гастроэнте­рологами мира признана этиологическая роль HP в развитии не­иммунного гастрита, что зафиксировано в последней Междуна­родной классификации хронического гастрита (IX Международ­ный конгресс гастроэнтерологов, Сидней, 1990). Эта грамотрицательная бактерия обычно располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи в нейтральной среде и способна с помо­щью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого га­за и нейтрализовать соляную кислоту. Пилорический хеликобактер способен вырабатывать супероксиддисмутазу и каталазу (ко­торые предохраняют его от фагоцитоза), а также фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипазам, микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью лектина и фактора колонизации происходит адгезия геликобактера к эпителиоциту желудка.

Участие HP в патогенезе гастрита заключается в том, что он с помощью своих токсинов и в первую очередь уреазы разруша­ет микроворсинки покровного эпителия, вызывая его вакуолиза­цию. Вырабатываемый микроорганизмом аммиак нарушает сис­тему отрицательной обратной связи в регуляции секреции НС1. Свойственную хеликобактерному гастриту гипохлоргидрию объ­ясняют проникновением возбудителя непосредственно в парие­тальные клетки. Но в основном HP ведет себя как неинвазивный микроорганизм. Он действует через свои протеины, которые яв­ляются потенциальными хемоаттрактантами. Протеины, прони­кающие в собственную пластинку слизистой оболочки и погло­щенные макрофагами, привлекают к себе моноциты и поли­морфно-ядерные лейкоциты и стимулируют экспрессию моноци­тами фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1 и -6. Развива­ется активный воспалительный процесс.

Рефлюкс-гастрит, или гастрит типа С. Это третий тип хронического гастрита, неиммунный по своей природе. Этот га­стрит развивается обычно у людей, перенесших резекцию желуд­ка, и связан с забросом дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из под­желудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в лизолецитин.

В механизме развития гастрита типа С ведущим звеном явля­ется цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина, попадающего в антральный отдел желудка при за­бросе желчи. Фундальный отдел при этом обычно интактен или изменения в нем минимальны. При рефлюкс-гастрите

Helicobacter pylori выявляется редко, не более чем в 15 % случаев. Секреция соляной кислоты обычно не нарушена и количество гастрина в пределах нормы. В структуре хронического гастрита рефлюкс-гастрит занимает незначительную долю, поскольку его следует искать лишь среди оперированных больных. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего ре­зекцию желудка.

Итак, хронический гастрит неоднороден по своей структуре, при этом львиная доля (75—85 %) приходится на гастрит типа В, который IX Международный конгресс гастроэнтерологов реко­мендует именовать бактериальным, или НР-ассоциированным. Подобное утверждение кажется слишком категоричным, а глав­ное — не всегда и не совсем убедительным. Вызывает сомнение прежде всего наличие микроорганизма у совершенно здоровых людей всех возрастных групп (от детей до стариков), причем не­редко в довольно большом количестве. Это противоречит перво­му постулату триады Генле—Коха о роли возбудителя: " Микроб, предполагаемый в качестве возбудителя, всегда обнаруживается при данном заболевании и не обнаруживается при других заболе­ваниях и у здоровых людей". Трудно поверить, что 75 % детей до­школьного возраста Колумбии больны хроническим бактериаль­ным гастритом. Скорее всего речь идет о микроорганизме, кото­рый всегда был в желудке, т.е. о комменсале. Вероятно, наука пе­реживает очередной " бум" открытия, которое со временем будет по достоинству оценено.

Морфогенез. Постоянное раздражающее действие на слизи­стую оболочку желудка самых разных перечисленных экзоген­ных и эндогенных факторов, пилорического хеликобактера с его уреазой, желчи с ее лизолецитином или аутоантител неизбежно " запускает" кислотно-пептические факторы агрессии желудоч­ного сока, что сказывается прежде всего на регенерации эпите­лия и проявляется различными вариантами нарушения этой реге­нерации.

Темпы регенерации эпителия ускоряются и прежде всего укорачивается вторая фаза — фаза дифференцировки, — не достигнув степени зрелости, молодые недифферецированные эпителиоциты подвергаются инволюции. Наибольшим из­менениям подвергаются специализированные клетки желез, что хорошо видно на электронограммах. Главные клетки содержат единичные зимогенные гранулы с незрелым мукоидом, цито­плазма их уплотняется за счет слияния мелких гранул, содержа­щих секрет, близкий по структуре к секрету слизистых клеток шейки. В париетальных клетках признаками преждевременной инволюции являются редукция крист и просветление матрикса митохондрий, отложение липидов и миелиноподобных структур, обилие крупных вторичных лизосом, при этом тубуловезикулы

вообще отсутствуют и виден лишь хорошо развитый пластинча­тый комплекс и эндоплазматическая сеть.

Незрелые клетки из ямочно-шеечной области (естественной их локализации) устремляются вверх, на валики, и вниз, в область тела желез. Гистоавторадиографический метод позволяет уви­деть эти незрелые ДНК-синтезирующие клетки на вершине ва­ликов и даже в теле желез. Количество добавочных клеток (сли­зистые клетки шейки) становится преобладающим. Эти клетки начинают занимать в железах отделы, предназначенные для па­риетальных и главных клеток. С транслокацией добавоч­ных клеток связано уменьшение количества специализирован­ных гландулоцитов, вырабатывающих основные ингредиенты желудочного сока — соляную кислоту и пепсиноген. В то же вре­мя покровный эпителий при наличии явных признаков недораз­вития (" впадает в младенчество", по Ю.М.Лазовскому) гораздо дольше остается на валиках, не подвергаясь экструзии в установ­ленные сроки.

При хроническом гастрите наряду с характерным для каждо­го отдела желудка эпителием нередко появляется эпителий, ему не свойственный, т.е. происходит структурная перестройка эпи­телия, или метаплазия. При этом возможны два варианта метаплазии. Метаплазия, при которой в области фундальных же­лез, т.е. в теле желудка, появляются железы, напоминающие сли­зистые или пилорические, носит название пилорической мета­плазии. Железы эти получили название псевдопилорических же­лез Штерка. Второй вариант получил название кишечной мета­плазии, или энтеролизации. Он характеризуется тем, что слизи­стая оболочка желудка по внешнему виду напоминает слизистую оболочку кишки с характерными ворсинками вместо валиков, выстланными каемчатыми энтероцитами, бокаловидными клет­ками и с клетками Панета в криптах (полная, или тонкокишеч­ная, метаплазия). В ряде случаев эпителиальные клетки напоми­нают колоноциты, много бокаловидных клеток, а клетки Панета отсутствуют {неполная, или толстокишечная, метаплазия). Именно этот эпителий при определенных условиях может быть основой дисплазии и малигнизации.

Выражением крайнего извращения регенерации при хрони­ческом гастрите является также появление " клеток-хи­мер" или " клеток-микстов", характерной особенно­стью которых является наличие в одной клетке ультраструктур­ных признаков сразу нескольких высокоспециализированных зрелых клеток. Например, бывают клетки, сочетающие в себе элементы париетальной (внутриклеточные канальцы) и главной (зимогенные гранулы) клеток или главной и покровного эпите­лия (мукоид).

Таким образом, в морфогенезе хронического гастрита веду­щими являются процессы нарушения и извраще­ния регенерации, которые неизбежно заканчиваются ат­рофией железистого аппарата слизистой оболочки желудка. Вос­палительные процессы при хроническом гастрите выражаются в инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лим­фоцитами, плазмоцитами, разрастанием соединительной ткани, вытесняющей в последующем железистый аппарат.

Классификация. Классификация хронического гастрита учи­тывает этиологию и патогенез заболевания, топографию процес­са, морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого и активность процесса с оценкой степени выраженности ее.

Руководствуясь особенностями этиологии и патоге­неза, различают А, В и С типы.

По топографии процесса различают три варианта хро­нического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит.

Морфологические типы хронического гастрита с учетом главного критерия — атрофии эпителия желудка, пред­ставлены поверхностным (неатрофическим) и атрофическим. Помимо поверхностного и атрофического, выделяют редкие формы. К ним относят эозинофильный, гранулематозный, кол-лагенозный, лимфоцитарный, кистозный, полипозный гастрит и гипертрофическую гастропатию. Наибольший интерес представ­ляет гипертрофическая гастропатия (" гипертрофический гаст­рит").

Гипертрофическая гастропатия (" гипертрофический га­стрит") характеризуется, как показывает название, гипертро­фией слизистой оболочки и образованием гигантских складок, напоминающих клубки змей. В основе подобных изменений ле­жит не воспаление, как ошибочно полагали раньше, а гиперпла­зия покровно-ямочного и/или железистого эпителия. Выделено три вида гипертрофической гастропатии: мукозный, гландуляр-ный и смешанный типы. Гипертрофическая гастропатия прояв­ляется болезнью Менетрие, синдромом Золлингера—Эллисона, гипертрофической гиперсекреторной гастропатией с потерей белка и без нее.

Патологическая анатомия. Хронический поверхно­стный гастрит. Слизистая оболочка желудка обычной тол­щины. Покровный эпителий высокий призматический либо ку­бический, с умеренно выраженными дистрофическими измене­ниями и незначительным снижением содержания в нем мукоида (в ряде случаев количество мукоида даже увеличивается). Собст­венная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфо­цитами и плазматическими клетками. По интенсивности ин­фильтрации различают легкий, умеренный и выраженный по­верхностный гастрит. Инфильтрат обычно располагается в поверхностных отделах — на уровне валиков, и лишь при выражен­ном гастрите плотный инфильтрат проникает в глубь слизистой оболочки.

Поверхностный гастрит чаще неактивный. Если он становит­ся активным, то развиваются отек стромы, выраженное полно­кровие сосудов, а в инфильтрате появляются полиморфно-ядер­ные лейкоциты и развивается лейкопедез (проникновение лейко­цитов в эпителиальные клетки). Выраженность нейтрофильной инфильтрации может быть разной — от умеренной лейкоцитар­ной инфильтрации собственной пластинки до формирования " внутриямочных абсцессов" (аналогичных крипт-абсцессам тол­стой кишки при неспецифическом язвенном колите) и эрозий на поверхности слизистой оболочки.

В случаях HP-ассоциированного поверхностного гастрита в антральном отделе желудка в биоптатах и в мазках-отпечатках при окраске по Гимзе выявляется Helicobacter pylori.

Прогноз при поверхностном гастрите считается благоприят­ным. Он сохраняется на протяжении многих лет и даже может подвергнуться обратному развитию. Последнее характерно для HP-ассоциированного гастрита после лечения препаратами висму­та. Однако возможно и прогрессирование поверхностного гастри­та с переходом его в атрофический. Происходит это исключитель­но редко, в основном при аутоимунном фундальном гастрите.

Хронический атрофический гастрит. Как показывает название, этот гастрит характеризуется по сравне­нию с поверхностным гастритом появлением нового качества — атрофии. Слизистая оболочка истончена. Рельеф ее сглажен. Ва­лики укорочены, плоские, но могут быть и в виде микропапил­лярных разрастаний. Ямки углублены, штопорообразно извиты. Покровно-ямочный эпителий уплощен. Содержание мукоида в нем значительно снижено, иногда вплоть до полного отсутствия. Главным является не истончение слизистой оболочки, а умень­шение числа специализированных гландулоцитов, обеспечиваю­щих секреторную функцию желудка, и замена их на более прими­тивные мукоциты. Последние иногда (при выраженной атрофии) полностью вытесняют париетальные и главные клетки, достигая дна желез. Железы укорочены, количество их уменьшено. В соб­ственной пластинке слизистой оболочки выявляется диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в случае неактивного гаст­рита либо нейтрофильная инфильтрация, различно выраженная в зависимости от степени активности процесса. При выраженной атрофии видны массивные поля склероза и полиморфно-клеточ­ный инфильтрат на месте бывших желез.

Наряду с типичным покровно-ямочным эпителием и желези­стым эпителием при хроническом атрофическом гастрите неред­ко появляются очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии эпителия как желудочного, так и пере­строенного по кишечному типу.

Прогноз при хроническом атрофическом гастрите плохой. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак же­лудка, поэтому хронический атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка.