Анамнез настоящего заболевания

Анамнез болезни является подробнным описанием развития настоящего заболевания и включает в себя как догоспитальный период, так и течение болезни в стационаре до дня курации. Приступая к выяснению анамнеза, необходимо в хронологической последовательности установить развитие всех субъективных и объективных признаков болезни, их динамику и взаимосвязь. Особое внимание при этом следует обратить на цикличность патологического процесса, как характерный признак инфекционного заболевания. Необходимо выявить первые симптомы и дату начала заболевания, чаще всего это проявление синдрома общеинфекционной интоксикации (головная боль, общая слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна, повышение температуры тела). При указании на повышение температуры необходимо описать суточные колебания ее, сопровождающие их ознобы, поты.

Выявленные в разгаре заболевания симптомы необходимо стремиться объеденить в группы, характеризующие тот или иной синдром (общеинфекционный, диарейный, поражения нервной, дыхательной систем, экзантемы, желтухи и т.п.). При этом каждый патологический симптом описывается подробно с указанием времени его появления, длительности, локализации, интенсивности, видоизменения в динамике (нарастание или угасание) до поступления в стационар и до дня курации. Например, при наличии диареи выясняется частота стула, его объем и характер, наличие ложных позывов на дефекацию, тенезмов, патологических примесей. При наличии сыпи выясняется ее характер, локализация, время появления, размеры, формы, количество, одномоментность высыпаний, остаточные явления при угасании и т.д.

Большое значение для нозологической диагностики имеют данные о динамике и видоизменениях клинических проявлений болезни. Должны быть охарактеризованы все ее периоды. При этом при коротких и динамичных заболеваниях описание дается по дням болезни, при продолжительном, в том числе хроническом, течении динамику излагают по отрезкам времени, характеризующимся сходными проявлениями.

Целесообразно указать время первичного обращения за медицинской помощью. При возможности следует выяснить и отразить в истории болезни результаты проведенных до дня госпитализации обследований и лечения больного, уточняются, какие именно препараты и в каких дозах он принимал, их эффективность. Следует учитывать, что многие из них (антибактериальные, жаропонижающие препараты и др.) могут изменить клиническое течение болезни, явиться причиной аллергических проявлений.

Выяснение анамнеза болезни должно проводиться с участием самого больного, при этом неторопливо, вдумчиво, с осознанием выясненных деталей. При этом необходимо учитывать психологические особенности больного, его интеллект.