Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Застрахованное лицо
|
|
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ОАО «СГ МСК»
От «12» декабря 2011 г.
Приложение № 1 к Договору страхования от несчастных случаев
№ЛИА/5100/___________ от «___» _______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
1. Страхователь*
| Для Страхователей – юридических лиц | ||
| Наименование: ______________________________________________________________________________________ Адрес местонахождения: _____________________________________________________________________________ Место государственной регистрации: ___________________________________________________________________ ИНН: ______________________________________________________________________________________________ ОГРН: _____________________________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: _______________________________________________________________________________ | ||
| Для Страхователей – физических лиц | ||
| Фамилия | Имя | Отчество |
| Дата рождения: ____________________________________ Гражданство: ____________________________________________ Паспортные данные: серия _______ № ____________ дата выдачи: _____________________ выдавший орган_____________ __________________________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (регистрации)/места пребывания: __________________________________________________ |
Застрахованное лицо
| Фамилия | Имя | Отчество | ||
| Дата рождения: | Телефон: | |||
| Адрес регистрации: _________________________________________________________________________________________ Паспортные данные: серия _______ № ____________ дата выдачи: ___________________________выдавший орган________ ___________________________________________________________________________________________________________ | ||||
3. Сведения о Застрахованном лице Выбранное отмечается -þ
| Место работы, должность: | |
| Командировки: | o Да частота командировок: ______________; o Нет |
| Районы командировок: | o Российская Федерация, за исключением республик Северного Кавказа (Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия – Алания, Чеченская Республика) o страны дальнего зарубежья, за исключением стран Азии, Африки, Южной Америки o страны ближнего зарубежья, республики Северного Кавказа РФ (Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия – Алания, Чеченская Республика), страны Азии, Африки, Южной Америки |
| Наличие удостоверения, подтверждающего право на управление | o Нет o транспортными средствами категории В, С, D, Е, стаж вождения более 2-х лет; o транспортными средствами категории В, С, D, Е, стаж вождения менее 2-х лет; o транспортными средствами категории А; o квадроциклом, мотовездеходом, снегоходом |
| Занятие спортом | o Да, вид спорта: ______________________________________________________________ o Нет |
4. Условия страхования (Согласно Правил страхования от несчастных случаев и болезней ОАО «СГ МСК» от «03» декабря 2009 г. (далее – Правила):
| 5. Валюта Договора страхования (Полиса): | х руб. ¨ эквивалент _______________________ |
| 6. Страховая сумма: цифрами (прописью) | 100 000, 00 (Сто тысяч) рублей 00 копеек |
| 7. Страховые случаи: | 8. Лимиты страховой выплаты по страховому случаю: | 9. Размер выплаты: | |
| þ | Смерть Застрахованного лица вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.2. Правил) | 100 000, 00 | 100% от лимита страховой выплаты по страховому случаю |
| х | Постоянная утрата (снижение) общей трудоспособности Застрахованного лица с установлением инвалидности, вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.4. Правил) | 100 000, 00 | I гр. – 100 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю; II гр. – 75 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю; III гр. – 30 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю; категория «ребенок-инвалид» – 100% от лимита страховой выплаты по страховому случаю. |
| х | Травматическое повреждение Застрахованного лица вследствие несчастного случая (согласно п.3.4.8. Правил) | 50 000, 00 | Определяется по Таблице выплат по травматическим повреждениям |
| 10. Срок действия Договора страхования (Полиса): | с «06» февраля 2012г. по «05» февраля 2013 г. |
| 11. Период ответственности Страховщика: | o 24 часа в сутки o иное: _________________________________________________ |
12. Выгодоприобретатель в случае смерти Застрахованного лица*
(по остальным страховым случаям Выгодоприобретателем является Застрахованное лицо)
| 12.1. Для Выгодоприобретателей – физических лиц: | |||
| Фамилия | Имя | Отчество | |
| Дата рождения: | Степень родства: | ||
| Паспортные данные: | |||
| 12.2. Для Выгодоприобретателей – юридических лиц: | |||
| Наименование: ______________________________________________________________________________________ Адрес местонахождения: _____________________________________________________________________________ Место государственной регистрации: ___________________________________________________________________ ИНН: _____________________________________________________________________________________________ ОГРН: ____________________________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: ______________________________________________________________________________________ | |||
* Для иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства к настоящему Заявлению дополнительно оформляется форма «Сведения об иностранных организациях, иностранных гражданах и лицах без гражданства, являющихся Страхователем/Выгодоприобретателем»
Застрахованное лицо подтверждает, что не является инвалидом I, II группы, лицом, у которого в качестве причины инвалидности указана инвалидность с детства; не имеет категорию «ребенок-инвалид», не состоит на учёте в наркологическом или в психоневрологическом диспансере, не является больным СПИДом, ВИЧ-инфицированным; не является лицом с ампутированными конечностями, носящим протезы, ортопедические корсеты, кардиостимуляторы, водители ритма.
Страхователь и Застрахованное лицо настоящим заявляют, что сведения, сообщенные ими Страховщику в ответ на поставленные вопросы и отраженные в данном вопроснике, являются полными, правдивыми и точными, не упущены и не скрыты факты, касающиеся прошлого и настоящего состояния здоровья Застрахованного лица, а также его профессиональной деятельности и спортивных увлечений. Страхователь и Застрахованное лицо подтверждают, что им известно, что данное Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования (Полиса). Страхователь и Застрахованное лицо уведомлены и полностью осознают, что сообщение заведомо ложных, а также неполных сведений по вопросам, сформулированным в данном Заявлении, либо вопросам, заданным им в отдельном письменном запросе Страховщиком, может явиться основанием для отказа в страховой выплате, а также признания Договора страхования (Полиса) недействительным в установленном законом порядке. С текстом Правил страхования от несчастных случаев и болезней ОАО «СГ МСК» от «03» декабря 2009 г. Страхователь и Застрахованное лицо ознакомлены, положения Правил разъяснены, экземпляр Правил вручен. Застрахованное лицо с назначением Выгодоприобретателя согласно.
Страхователь и Застрахованное лицо выражают свое добровольное согласие на обработку своих персональных данных ОАО «СГ МСК» (в том числе данных о состоянии здоровья и/или сведений, содержащихся в заявлении на страхование и/или договоре страхования (включая прилагаемые к ним документы), а также данных, содержащихся в документах, предоставляемых ими в связи с наступлением страховых случаев, необходимые для заключения и дальнейшего исполнения договора страхования), в целях осуществления страховой деятельности (включая заключение и дальнейшее сопровождение договора страхования), предоставления информации о страховых продуктах, в том числе при непосредственном контакте или с помощью средств связи, и в иных случаях, незапрещённых законодательством Российской Федерации. Настоящее Согласие в том числе распространяется на передачу персональных данных третьим лицам, если это необходимо для поддержания функционирования информационных систем обеспечения, мониторинга и обеспечения организационной и финансово-экономической деятельности ОАО «СГ МСК», и в иных случаях, установленных действующим законодательством, и действительно в течение 25 лет с даты заключения договора страхования, если иное не определено законодательством Российской Федерации.
В соответствии с достигнутым соглашением между Страхователем, Застрахованным лицом и ОАО «СГ МСК», порядок отзыва настоящего согласия предусматривает, что после получения заявления в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ОАО «СГ МСК» обязано прекратить их обработку в течение 6 месяцев с момента получения вышеуказанного заявления об отзыве, но в любом случае не ранее истечения 3 лет с даты окончания срока действия договора страхования. При этом, в случае рассмотрения в суде или арбитражном суде спора, связанного с исполнением обязательств по договору страхования, после получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, ОАО «СГ МСК» обязано прекратить обработку вышеуказанных персональных данных не ранее истечения 3 лет с даты вступления в законную силу соответствующего решения суда (арбитражного суда) по данному делу.
Страхователь:
_____________________________/___________________ _______/_________/20____г.
Застрахованное лицо:
_____________________________/___________________ _______/_________/20____г.
|
|