Проблемы лечения неврозов

При лечении неврозов широко используется фармакотерапия. В частности, для купирования психопатологического синдрома применяются психотропные средства (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1974; Ю.А.Александровский, 1976; Б.Д.Карвасарский, 1980; J.O'Regan, 1970; I.Marks et al., J980 и др.). Установлено, что они нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптационного реагирования - эмоционально-аффективного (А.В.Вальдман, Ю.А.Александровский, 1987).

Чаще всего при лечении неврозов используются транквилизаторы. Они снижают только дополнительную активацию, связанную с оценкой стимула как эмоционально значимого, без нарушения процессов оценки сигналов. Транквилизаторы не меняют перцепцию сигнала, но отношение к нему меняется таким образом, что эмоциональная реакция не развивается (А.В.Вальдман, Ю.А.Александровский, 1987). Купируя психопатологический синдром, они позволяют сократить сроки лечения.

Однако применение транквилизаторов имеет ряд недостатков. Часто для достижения лечебного эффекта необходимы высокие дозы. В результате в амбулаторной практике применение этих препаратов исключено, а в условиях стационара больные оказываются малодоступными для активирующих методов психотерапии (Г.Я.Аврутгкий, А.А.Недува, 1981). В этом плане перспективной представляется концепция Г.Н.Крыжановско-го (1980) о возникновении патологических детерминант, вызывающих появление патологических систем, клиническим выражением которых являются нейропатологи-ческие синдромы. Она позволяет успешно применять комбинации лития, галоперидола и бензрдиазепинов в дозах, которые значительно меньше обычных (С.Б.Ак-сентьев и др., 1987). Кроме того, транквилизаторы не могут оказать этиологического воздействия.

Вторым направлением в лечении неврозов является психотерапевтическое. Наиболее эффективными в этом плане являются те методы, которые направлены на коррекцию структуры личности и ее системы отношений. Такие личностно-ориентированные методики (Б.Д.Карвасарский, 1985), успешно влияя на структуру личности, одновременно способствуют купированию психопатологического синдрома, редукции соматовегетативных расстройств и повышению адаптационных возможностей организма.

В основе психотерапевтического подхода (практически при всех методах) лежит прежде всего воздействие на эмоциональную сф> еру. И это не случайно, ибо эмоции являются тем звеном, которое и в норме, и в патологии связывает когнитивные, физиологические, поведенческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений (C.Izard, 1980). Эмоциональную терапию впервые начал изучать Ж.Дежерин (1912). Проследить этот принцип можно в системе «ориентированной на клиента недирективной психотерапии» C.Rogers (1975). Автор связывает успех лечения больных в группе с тем, что у невротиков имеется голод на близкие и реальные отношения, при которых можно спонтанно и без опаски выражать свои мысли. В группе меньше прячутся чувства, возникает готовность к новаторству и творчеству. C.Rogers описал ряд этапов эмоциональной динамики.. Вначале наблюдается сопротивление личностному выражению, больные пытаются скрыть свои чувства. Затем начинается описание былых чувств. После этого больные выражают свои негативные эмоции. Убедившись, что гнев безопасен, они проявляют межличностные чувства, возникает климат доверия, разрушается защита. Лишь на завершающих этапах возникают позитивные чувства. Больные обучаются жить здесь и теперь, жить своими чувствами. Руководитель при таком подходе не предпринимает попыток моделировать эмоции в группе, так как считается, что при саморазвитии группа подобно лейкоциту отторгает все вредное и ненужное. В его задачу входит наблюдение за эмоциональным состоянием участников для того, чтобы каждый знал, что если он рискнет сказать что-либо абсурдное, то будет по крайней мере один человек (психотерапевт), который уважает его достаточно, чтобы понять это как достоверное самовыражение.

«Когнитивисты» (A.Besk, 1979) связывают свой успех с тем, что, воздействуя на познавательные процессы, они создают у больного хорошее настроение. Влияние на эмоции предусматривается концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е.Рожнова (1985). Психотерапевтический процесс выступает системой активного лечебного вмешательства, цель которого - произвести в душе больного подобие хирургической операции, которая заставит его на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и радикально изменить отношение к себе, своему состоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Автор считает, что эмоционально-стрессовая терапия адресуется как сознанию больного, так и сфере его предсознатель-ного и психического бессознательного, а использование эмоциональных каналов на стрессовом уровне, их напряжение способствуют соответствующим перестройкам организма в целом и нервно-психической деятельности в частности.

Но больные неврозом и так находятся в стрессе, и вряд ли целесообразно его усиливать. Исследование триады адаптационных реакций (стресса, активации и тренировки) показало, что стресс идет на фоне отрицательных эмоций с разрушением энергетических ресурсов, тогда как реакции тренировки и активации протекают на положительном эмоциональном фоне и сопровождаются положительным энергетическим балансом (Л.Х.Гаркави и др., 1979).

Установлено также, что наиболее ценными в адаптационном плане являются эмоции интереса и радости (C.Izard, 1980). В состоянии интереса у человека повышаются внимание, любознательность и увлеченность своим делом. Эмоция интереса способствует развитию интеллекта, развитию эмоциональных уз между индивидами, облегчает социальную жизнь. Это единственная эмоция, которая позволяет поддерживать повседневную работу нормальным образом. Она же способствует творчеству. Второй по значимости является эмоция радости, активизирующая у индивида чувство уверенности и собственной значимости. Радость сопровождается сильным снижением градиента нервной стимуляции, на ее фоне лучше всего протекают восстановительные процессы.

Между тем проблема целенаправленного моделирования эмоций в литературе не обсуждалась, хотя в большинстве работ подчеркивается роль положительных эмоций при проведении психотерапевтического лечения. Имеются лишь единичные исследования об использовании юмора как метода психотерапии (J.Heu-scher, 1980; C.Bloomfieldt, 1980).

В настоящее время наиболее перспективный путь -разработка комплексных методов лечения неврозов (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1981; Б.Д.Карвасарский и др., 1986; А.В.Вальдман, Ю.А.Александровский, 1987; S.Terner et al., 1980; M.Smith, 1982; S.Buttolo, S.Hofling, 1984 и др.). Между двумя основными направлениями возможного при невротических расстройствах лечебного влияния - медикаментозного и психотерапевтического -существует теснейшая связь. Каждый из них создает почву для благотворного влияния другого, укрепляя с разных сторон нарушенную систему адаптации.

Комплексное лечение должно оказывать влияние на все составляющие неврозов. Кроме того, полноценной можно считать только такую терапию, которая несет в себе реабилитационный и профилактический радикалы (Б.Д.Карвасарский, 1990), что делает необходимым проведение личностной коррекции больного.

Ригидность личностных структур больных неврозами требует длительных сроков лечения (Г.В.Залевский, 1985), а экономические и социальные факторы - коротких. Существует большое количество сообщений о краткосрочных курсах психотерапевтического лечения (Н.Ю-bel, 1981; H.Mandel, 1981; L.Wolberg, 1983; A.Morawets, G.Walker, 1984 и др.). Однако имеется прямая зависимость между длительностью и успешностью лечения (F.Schwarz, 1979). Поэтому необходимо, чтобы больные после интенсивного курса амбулаторного или стационарного лечения получали поддерживающую терапию (Б.Д.Карвасарский, 1980; R.Waldinger, J.Gun-derson, 1984; D.Werman, 1984). Внедряются различные формы работы: клубной (В.А.Гарнис, 1977; Э.И.Борд, В.С.Енин, 1982) и внедиспансерной (В.В.Ковалев, И.Я.Гурович, 1986), что отвечает принципу лечения средой (М.М.Кабанов, 1982). Предлагается трехзвенная система оказания помощи - психоневрологические кабинеты, лечебные санатории и специализированные больницы (Ю.А.Александровский, 1987). В целях профилактики на предприятиях создаются службы психологической помощи (А.К.Зиньковский, 1987), центры охраны психического здоровья (Б.С.Положий, 1988). Наиболее целесообразна система, которая могла бы решать проблемы профилактики неврозов и одновременно проводить лечебные и реабилитационные мероприятия.

Методы исследования и лечение