Трансфузиология

Больной Д., 49 лет, поступил в отделение реанимации из инфекционного отделения, где находился с подозрением на сальмонеллез. Диагноз сальмонеллеза не подтвердился. При поступлении состояние больного тяжелое, t 39 С, кожа и склеры субиктеричны, в легких справа влажные хрипы, тахикардия, умеренно выраженные явления энцефалопатии, небольшое напряжение мышц в правых отделах живота, асцит. Назначено лечение антибиотиками, инфузионная терапия, симптоматическая терапия.

Дежурным врачом цоликлонами анти-А и анти-В была определена группа крови больного как АВ (IV), Rh-положительная. В лаборатории врачом-лаборантом группа крови больного была определена как А (II), Rh-положительная. По заключению лаборатории на титульный лист истории болезни была вынесена группа крови больного А (II), Rh-положительная.

В последующие дни состояние больного ухудшалось: нарастала интоксикация, желтуха, явления пневмонии, t 38-39С, тахикардия. Из крови высеян золотистый стафилококк, в анализе крови лейкоцитоз, сдвиг в формуле до миелоцитов. С целью обнаружения очага сепсиса и его дренирования за 5 дней проведено 3 лапаротомии. За этот период суммарно перелито 11 доз (2570, 0 мл) эритроцитной массы и 13290, 0 мл свежезамороженной плазмы АВ (IV) группы, в пределах операционной группа крови не переопределялась. При очередной трансфузии у больного развился гемотрансфузионный шок. Проведено комбинированное лечение - сердечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, кортикостероиды, реоглюман, растворы щелочи, салуретики, маннитол. Проведенная терапия позволила предупредить у больного развитие острой почечной недостаточности. В послеоперационном периоде продолжалась терапия антибиотиками, дезинтоксикационными средствами, сердечно-сосудистыми препаратами, инфузионными растворами, трансфузиями подобранной совместимой отмытой эритромассы, свежезамороженной плазмы.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Определите посттрансфузионное осложнение и опишите его патогенез, назовите меры профилактики данного посттрансфузионного осложнения.

Ответ:

1. Диагноз - дивертикулит сигмовидной кишки с перфорацией дивертикулов; разлитый фибринозно-гнойный перитонит; обширная флегмона забрюшинного пространства; интоксикация, абдоминальный сепсис; правосторонняя нижнедолевая пневмония; гемотрансфузионное осложнение.

2. Многократное переливание иногруппной крови. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.

Больной Б., 54 лет, находился в терапевтическом отделении с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения ФК III. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, риск IV. ХСН IIА.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, нормальной влажности. В легких жесткое дыхание, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы, больше выраженные справа. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, на верхушке – выраженный систолический шум, ЧСС 88 уд/мин. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный.

В общем анализе крови эритроциты 3, 4 млн, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 6, 4 тыс, тромбоциты 182 тыс., СОЭ 6 мм/ч.

Ежедневно получал инфузионную терапию в объеме 400 мл (растворы глюкозы, хлорид калия, рибоксин и т.д.). С целью профилактики гипоксических и гемостазиологичеких нарушений больному назначено переливание двух доз эритроцитарной массы и одной дозы свежезамороженной плазмы. Лечащим врачом цоликлонами анти-А и анти-В определена группа крови А (II), резус положительная, групповая и резус-принадлежность подтверждена специализированной лабораторией.

Назначенное лечение и компоненты крови были перелиты в течение двух часов. Внезапно у пациента отмечено повышение систолического артериального давления, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного дыхания. Трансфузия была немедленно прекращена, больной переведен в сидячее положение, даны кислород и мочегонные. Состояние больного улучшилось, отека легких не возникло.

1. Определите посттрансфузионное осложнение и опишите его патогенез

2. Укажите ошибки в проведении гемотрансфузии.

Ответ:

1. Острая волемическая перегрузка у пациента с патологией сердечно-сосудистой системы.

2. Отсутствие показаний для переливания компонентов крови. Неверная скорость трансфузии. При склонности больных к волемическим перегрузкам в необходимо использовать медленное введение компонентов крови: скорость переливания - 1 мл/кг массы тела в час

Больной Д., 50 лет, был доставлен в больницу с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Проводились диагностические мероприятия, симптоматическое лечение.

На следующий день пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для подготовки возможного операционного лечения по поводу язвенной болезни желудка, кровотечения из язвенного дефекта.

При осмотре: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в легких дыхание жесткое, проводится по всем отделам, ЧДД 18 в мин, АД 115/75 мм.рт.ст., ЧСС 92 уд/мин. При пальпации живот напряжен, болезненность в области эпигастрия.

В общем анализе крови: эритроциты 2, 6 млн, гемоглобин 84 г/л, лейкоциты 7, 9 тыс, тромбоциты 152 тыс, СОЭ 16 мм/ч.

Лечащим врачом определены показания для гемотрансфузии. Лабораторией отделения переливания крови определена группа крови 0 (I), резус-положительная. Врач перед гемотранфузией определяет цоликлонами анти-А и анти-В группу крови A (II), резус-положительная. Несмотря на несоответствие группы крови в истории болезни и полученных данных, пациенту было начато переливание одной дозы эритроцитарной массы группы А (II), резус-положительная (220 мл). Во время проведения биологической пробы состояние больного резко ухудшилось: артериальное давление снизилось до 90/55, появились озноб и тошнота. Состояние пациента расценено как осложнение основного заболевания, началась подготовка к оперативному лечению, проведена симптоматическая терапия, гемотрансфузия продолжена. Состояние пациента прогрессивно ухудшается: АД систолическое 50 мм.рт.ст., диастолическое не определяется, температура 39, 2 С, озноб, боли за грудиной и в области поясницы. Пациент скончался до начала оперативного лечения.

1. Определите посттрансфузионное осложнение и опишите его патогенез

2. Укажите ошибки в проведении гемотрансфузии.

Ответ:

1. Диагноз - Гигантская язва (5х3 см) на малой кривизне, состоявшееся кровотечение. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Посттрансфузионное осложнение. Острая почечная недостаточность в стадии анурии.

2. Отсутствие показаний для переливания эритроцитарной массы. Несоответствие данных лаборатории с данными лечащего врача, отсутствие расследования по этому поводу. Неправильная трактовка результатов биологической пробы.