Система дыхания

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

Образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. И.М.СЕЧЕНОВА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра эндокринологии

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Куратор пациента: студент 4 курса

80 группы

лечебного факультета

Тамбиев А.Х.

Преподаватель: Павлова М.Г.

Москва

Г.

Фамилия Имя Отчество: ххх

Возраст: 46 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Дата поступления: 14.02.2014

Жалобы при поступлении: утомляемость, слабость, повышение гликемии натошак до 20 ммоль/л, зябкость стоп повышение АД до 220/160 мм.рт.ст., ощущения перебоев в работе сердца, одышка при подъеме на 3 этаж, снижение зрения за последние полгода.

Anamnesis Vitae:

Особенности развития отсутствуют.

Наследственный анамнез по эндокринопатиям не отягощен.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания: Оперативное лечение: отрицает.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки: курит в течение более 10 лет, до 1-2пач\сут.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Эпид. анамнез: тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Anamnes morbi Считает себя больным с 2010 года (44 года, ИМТ =37 кг/м2), когда впервые отметил появление сухости во рту. В июне 2010 года при обследовании по поводу впервые выявленного пароксизма мерцательной аритмии, повышения артериального давления, выявлена гипергликемия 18 ммоль/л, кетонурия не выявлена. Назначен Глюкофаж, Манинил, на этом фоне гликемия в течение дня до 10 ммоль/л. Прошел обучение в школе для лиц с Сахарным диабетом 2 типа. В настоящее время находится на следующей схеме сахароснижающей терапии: Манинил 3, 5 мг 4 таблетки/сутки, Метформин 2000 мг в сутки. С декабря 2013 года отмечает повышение гликемии до 20 ммоль/л (самоконтроль только натощак). Гликированный гемоглобин 11, 9% (от 13.01.14).

Сведения о наличии поздних осложнений:

В 2010 году диагностирована непролиферативная ретинопатия OS, препролиферативная ретинопатия OD. Последний осмотр офтальмолога в мае 2013 года - данных за наличие диабетической ретинопатии нет.

По данным осмотра в кабинете «Диабетическая стопа» от мая 2013 года проявлений диабетической периферической полинейропатии нет. Сведений о наличии диабетической нефропатии нет.

С 30 лет отмечает повышение артериального давления, максимально до 220/160 мм.рт.ст. Получал различные антигипертензивные препараты. В настоящее время на фоне проводимой антигипертензивной терапии АД 120-140/70-80 мм.рт.ст. В июле 2010 года впервые зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий. С июля 2013 года постоянная форма фибрилляции предсердий. Наблюдался кардиологом амбулаторно. Постоянно получает: Конкор 5 мг, Дигоксин 0, 25 мг, принимает: Индапамид 2, 5 мг, Фозиноприл 20 мг в сутки, Фуросемид 40 мг, Продакса 110 мг. По данным обследования, по данным ЭХО-КГ: ФВ 64%, гипертрофия левого желудочка. Расширение левого предсердия, правого желудочка. Легочная гипертензия I ст. В настоящее время толерантность к физической нагрузке низкая, отмечает появление утомляемости, слабости при ходьбе на 50 метров. По поводу дислипидемии получает Аторвастатин 10 мг.

Поступил в эндокринологическое терапевтическое отделение 6/1 для обследования, обучения и коррекции сахароснижающей терапии.

Status praesens:

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Состояние психики: не изменено

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Гиперстенического телосложения.

Рост 176 см., вес 110 кг., ИМТ=35, 5кг/м²; температура 36.6 C.

Кожные покровы:

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажности, тургор сохранён. Псориатические элементы на предплечьях.

Подкожная клетчатка:

Развита избыточна. Толщина складки на передней брюшной стенке 8-10 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система: развита умеренно.

Костно-суставная система:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: гиперстенического типа, цилиндрической формы, (надключичные и подключичные ямки плохо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол > 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 19 в 1 мин. ↑ ЧДД при физической нагрузке. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.

В) топографическая:

Аускультация:

Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.