Ситуационная задача 115

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 25 лет обратился к стоматологу с жалобами на резкую боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, повышенное слюноотделение. Отмечает острое начало заболевания после переохлаждения, высокую температуру тела (39, 5° С), общую слабость,

головную боль.

В анамнезе: хронический тонзиллит, аллергия на некоторые лекарственные препараты.

При внешнем осмотре: кожные покровы бледные. На тыльной поверхности кистей синюшно-розовые высыпания с геморрагической корочкой в центре. Красная кайма губ отечна, покрыта массивными кровянистыми корками. Поднижнечелюстные,

подподбородочные лимфоузлы увеличены, болезненные, подвижные.

При осмотре полости рта: выраженная эритема слизистой оболочки рта, крупные эрозии, покрытые отслоившимся эпителием и налетом.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для подтверждения данного диагноза.

3. Укажите факторы, провоцирующие это заболевание.

4. Проведите дифференциальную диагностику данной патологии.

5. Составьте план общего и местного лечения, прогноз.

1. Предварит.диагноз- L51 Эритема многоформная (Эритема многоформная экссудативная) L51.0 Небуллезная эритема многоформная; Идиопатическая (инфекционно- аллергическая) МЭЭ

2. План обследования для подтверждения диагноза-

• Инструментальный (для исключения симптома Николькского)

• Цитологический- для подтверждения диагноза многоформной экссудативной эритемы и исключения других заболеваний с поверхности пораженных участков кожи и слизистой берут мазки-отпечатки- отсутствие акантолиза, в отличие от пузырчатки, цитологические изменения соответствуют острому неспецифическому воспалению СОПР с наличием свободных микрофагов,

• Общий клинический анализ крови - при исследовании крови выявляется повышенное содержание эозинофилов — это свидетельствует об аллергической природе заболевания.

• Гистологическое исследование при МЭЭ в эпителии выявляют межклеточный отек; отек и воспалительную инфильтрацию сосочкового слоя подлежащей соединительной ткани.

• Иммунограмма при полиморфной экссудативной эритеме покажет дисбаланс между клеточным и гуморальным ответом. В крови у больных обнаруживается дефицит гамма-интерферона.

3. Факторы, провоцирующие это заболевание-

• Переохлаждение

• Наличие фокальной инфекции(хронической эндогенной)- хронический тонзиллит

• Аллергия на медикаменты, прием лек-венных препаратов

4. Диф.диагностика-

• акантолитичесая пузырчатка- в отличие от акантолитической пузырчатки многоформная экссудативная эритема характеризуется острым течением, полиморфизмом элементов поражения, сезонный характер заболевания, длительность течения - 2—4 недели, резкая болезненность эрозий, наличие геморрагических корок на губах; выраженными воспалительными явлениями; отрицательным симптомом Никольского; отсутствием в мазках- отпечатках с поверхности эрозий и в экссудате пузырей акантолитических клеток. Гистологическое отличие - субэпителиальное образование пузырей.

• неакантолитическая пузырчатка- острое течение, выраженность воспалительной реакции слизистой оболочки рта, сезонный рецидивирующий характер течения, в промежутках между которыми признаки заболевания отсутствуют, отличает многоформную экссудативную эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки

• острый герпетический стоматит- от острого герпетического стоматита многоформную экссудативную эритему отличают более крупные эрозии, не имеющие полицикличности очертаний, отсутствие элементов поражения в типичных для герпетического стоматита участках слизистой оболочки рта и многоядерных клеток герпеса в соскобе с поверхности эрозий

• вторичный сифилис- легкое течение многоформной экссудативной эритемы может иметь сходство с эрозированными папулами при вторичном сифилисе, в основании которых всегда имеется инфильтрация. Гиперемия вокруг сифилитических папул, в том числе и эрозированных, в виде узкого ободка, резко отграниченного от здоровой слизистой оболочки. При многоформной экссудативной эритеме гиперемия обширная, разлитая. Болезненность сифилитических папул выражена незначительно, в соскобах с их поверхности обнаруживают бледные трепонемы; серологические реакции на сифилис положительны

5. План общего лечения:

• Десенсибилизирующая терапия- антигистаминные 3 пок-ия: Эриус (по 1 таб (5 мг) 1 р/день 7-10 дней), Кларитин, Лоратадин (по 1 таб (10мг) 1р/день)

• Витаминотерапия- вит гр. B по 0, 1гр внутрь 2р/день, Аскорутин- по 1 таб. 3-4 р/день, комплекс витаминов «Алфавит» по 1 таб 3 р/день 10-14 дней

• Иммуномодуляторы- «Иммудон» 10 таблеток в течение 10 дней

• противовоспалительной терапии используют салицилаты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, аспирин- по 0, 3- 0, 5 гр 2 р/день), препараты кальция (кальция глюконат, кальция глицерофосфат и др.). С этой же целью внутривенно вводят тиосульфат натрия (по 10 мл 30 % раствора ежедневно, на курс 8-10 инъекций).

• Обострение многоформной экссудативной эритемы быстро купирует этакридина лактат (по 0, 05 г 3 раза в день в течение 10-20 дней) в сочетании с левамизолом (по 150 мг в день, 2 дня подряд в неделю, с 5дневными перерывами в течение 2 мес).

• В период ремиссии- тщательное обследование и санация, ликвидация очагов хр.инфекции

Общее лечение больных с тяжелым течением многоформной экссудативной эритемы должно проводиться в условиях стационара, где им назначают комплексную терапию - детоксицирующую, десенсибилизирующую, противовоспалительную. В этом случае обычно применяют кортикостероидные препараты - преднизолон (по 30-60 мг в сутки в начальной дозе). Препарат в указанной дозе принимают в течение 5-7 дней, затем каждые 2-3 дня дозу снижают на 5 мг до полной отмены препарата. Начальная доза дексаметазона 3-5 мг. Проводят детоксицирующую и десенсибилизирующую терапию. Внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, тиосульфат натрия, гипосульфит натрия и др.

Местное лечение-

• Обезболивание с помощью 1-2 % раствора тримекаина, 1-2 % раствора пиромекаина, 1-2 % раствора лидокаина, используют анестетики в аэрозолях Xylostesin, Lidocainspray, Anaesthesiespray и др. С целью уменьшения болезненности перед приемом пищи назначают ротовые ванночки с 1-2 % раствором тримекаина.

• Антисептическую обработку слизистой оболочки рта осуществляют 0, 25- 0, 5 % раствором перекиси водорода, 0, 25 % раствором хлорамина, 0, 02 % раствором хлоргексидина, 0, 5 % раствором этония и др.

• При некротическом налете на поверхности эрозий эффективны аппликации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лизоамидаза),

• Для ускорения эпителизации поврежденной слизистой оболочки применяют кератопластические средства (каротолин, масло шиповника и облепихи, масляный раствор витаминов А, Е, солкосерил, солкосерил дентальную адгезивную пасту, актовегин).

Обработку слизистой оболочки рта в период обострения необходимо проводить ежедневно, а в стационаре - 2-3 раза в день.

Поражения кожи, как правило, специального лечения не требуют. При зуде и жжении в области эритем на коже их рекомендуется смазывать жидкостью Кастеллани или 2 % салициловым спиртом.

Прогноз: благоприятный, серьезный при синдроме Стивенса- Джонсона. Течение хроническое, с рецидивами