Ситуационная задача 028

У больного после производственной травмы при падении с высоты была потеря сознания, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, нарушение зрения, глотания, отек мягких тканей, подкожная воздушная эмфизема. Первая медицинская помощь оказана бригадой скорой помощи.

Состояние больного тяжелое. При осмотре: выраженная деформация лица за счет отека и гематомы мягких тканей, смещения костей средней зоны лица. Имеется нарушение зрения – диплопия, крово- и ликворотечение из полости рта и носа,

возникающие периодически тошнота и рвота. Прикус нарушен, контактируют только моляры с обеих сторон.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Как определить наличие ликвореи из носа?

3. Куда должен быть доставлен больной бригадой скорой помощи?

4. Составьте план лечения больного.

5. Какие формы нарушения зрения возможны у больного?

1. Предварительный диагноз: верхний тип перелома верхней челюсти (по Ле Фор I) со смещением + перелом основания черепа (передней черепной ямки) + сотрясение ГМ

2. Определение наличия ликвореи из носа:

А) Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).

Б) При выделении ликвора с кровью характерным признаком ликвореи является симптом двойного пятна — на салфетке в центре образуется кровянистое пятно, а по периферии — более светлое.

3. Больной должен быть доставлен в нейрохирургическое отделение (реанимация и интенсивная терапия)

4. План лечения: 3Д КТ, обследование нейрохирургом, окулистом, отоларингологом, общее лечение (а/б, дезинтоксикационная терапия), хирургическое лечение (репозиция отломков, остеосинтез верхней челюсти)

5. Возможные формы нарушения зрения у больного (повреждение зрительного нерва):

- снижение остроты зрения

- выпадение/сужение полей зрения

- слепота травмированного глаза

- отсутствие прямой реакции зрачка на свет

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 029

Больная М. 39 лет обратилась к стоматологу с жалобой на наличие опухоли в области угла нижней челюсти слева. При осмотре имеется ограниченная деформация нижней челюсти в виде «вздутия», замеченная случайно. В направлении указан предположительный диагноз «опухоль нижней челюсти, кистозная форма»

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. По каким анамнестическим и клиническим данным можно установить доброкачественность процесса?

3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. Какие дополнительные методы обследования наиболее информативны при данном наблюдении?

5. Составьте план лечения больной.

1. Предварительный диагноз: амелобластома нижней челюсти

2. Доброкачественность процесса: длительное течение, безболезненное, кожа и слизистая оболочка не изменены в цвете (случайно заметила), деформация ограниченная

3. Дифференциальная диагностика:

- одонтогенная киста НЧ (связь с зубом, предшествовали боли или лечение зуба + рентген)

- гигантоклеточная опухоль (в пунктате обнаруживают кровянистое содержимое)

- амелобластическая фиброма (чаще у молодых людей, локализация – премоляры НЧ, Рг – деструктивный очаг, в котором содержатся элементы зубных тканей и формирующегося зуба)

4. Дополнительные обследования: обзорная рентгенография НЧ, пункция (прозрачная желтоватого цвета опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающая в шприц), биопсия.

5. План лечение: резекция челюсти и, если возможно, то осуществляют одномоментную костную пластику. При выскабливании опухоли часто наблюдаются рецидивы. После костной пластики – протезирование.