Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения больного с острым гломерулонефритом в условиях семейной врачебной амбулатории».
|
|
| Время с начала заболевания | Когда началось Ваше заболевание, с чем связываете? | Считаю себя больным уже 12 дней. Когда появились слабость, отеки лица, голеней, головную боль, одышку, покраснение мочи. Все это появилось после ангины. |
| Эффективность проведенного лечения | Что из препаратов принимал? | Пью много жидкостей. Из препаратов принимал только сосательные таблетки от горла. |
| Характер одышки | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Затруднен вдох (инспираторная одышка). |
| Характер мочи | Мочеиспускание обильное, частое, редкое? Цвет изменен? | В туалет стал ходить редко и мало, заметил (-а) красный цвет мочи. |
| Возникновение отеков | Когда и где появились отеки? | Отеки появились на лице и в голенях, через неделю после ангины. |
В анамнезе: Эти жалобы появились через 12 дней после гнойной ангины, одновременно уменьшилось количество мочи, которая имела красный цвет. В ротоглотке зев гиперемирован, гнойный налет на миндалинах. Шейные лимфоузлы увеличены, болезненные. Самостоятельно дома не лечился.
Объективно: Состояние средне-тяжелое. рост 175см, вес 73кг. Температура 37, 8 С. Больной(-ая) нормостенического телосложения, кожные покровы бледные, отеки лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС 68 в мин. Артериальное давление 140/90 мм. рт.ст. Область почек не изменена. При глубокой пальпации в области почек болезненность. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Моча красного цвета, «мясные помои». За сутки выделил 350 мл мочи.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/х крови
4. Анализ мочи по Нечипоренко, Определение суточной объема мочи по Зимницкого.
5. УЗИ- почек
Оцените состояние. Классифицируйте заболевание. Определите тактику лечения и наблюдения пациента. Дайте рекомендации.
| Биохимический анализ: Креатинин 185 мкмоль/л Остаточный азот 35 ммоль/л Холестерин 7, 8 ммоль/л Общий белок 62г/л Альбумины 40% Глобулины 60% УЗИ почек: Почки увеличены в размерах чашечно – лоханочный аппарат сдавлен, единичные эхопозитивные включения ОАК: Гемоглобин 102 г/л Эритроциты 3, 2 •1012 л ЦП - 0, 85 СОЭ- 22 мм/час Лейкоциты -7, 6 •109л Тромбоциты -250 •109л | Общий анализ мочи: Количество 300 мл Цвет красно – бурый мутная Удельный вес 1015 Белок 2 г/л. Микроскопия осадка: оксалаты +++, ураты- +++. Анализ мочи по Нечипоренко Лейкоциты - 6000 в п/ зрения, Эритроциты - 2000 в п/зр., измененные, цилиндры гиалиновые 36 в 1 в мл. Определение суточной объема мочи по Зимницкому: Колебания относительной плотности мочи составляет – 1001 - 10017, количество дневной порции к ночной составляет 1: 1. | |||
| Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы? | Уточнение начала заболевания, характера жалоб. Анамнез morbi et vitea. Аллергоанамнез и семейный анамнез. Наследственность. | |||
| Определены ли критерии тяжести острого гломерулонефрита | Острое начало, выраженность отечного с-ма, интоксикации: слабость, потливость, раздражительность, нарушение сна, мочевого с-ма: макрогематурия, олигурия. | |||
| Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | Осмотр кожи, подкожно-жировой клетчатки. Выявление отечного с-ма: пастозность лица, голеней ног. Температура 37, 80С. ЧД - 18 в минуту. ЧСС – 68 в минуту, рост 175 см., вес 73 кг. | |||
| Правильность проведение физикального обследования – мочевыделительной системы | Пальпация области почек, с-м поколачивания слабоположительный, мочевой с-м- дизурия, моча «цвета мясных помоев». | |||
| Предварительный диагноз | Острый гломерулонефрит стрептококковой этиологии, циклическая, нефротическая форма. Функция почек сохранена, средне-тяжелое течение. | |||
| Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ (креатинин в моче), УЗИ почек Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, трансаминазы, электролиты крови, триглицериды, тимоловая проба и билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, стрептокиназа, коагулограмма Анализ мочи по Нечипоренко, Определение суточной объема мочи по Зимницкому, ЭКГ, АД, ЧСС, ЧД, вес, темп. тела. | |||
| План дифференциальной диагностики | Дифференциальная диагностика проводится с интерстициальным нефритом, гипотиреозом, пиелонефритом, острым геморрагическим циститом, артериальной гипертензией. | |||
| Провел измерение АД | 3 –кратно с соблюдением правил. АД 140/90 мм.рт.ст. | |||
| Интерпретация УЗИ почек | УЗИ – правая, левая почка диффузно увеличены в размере, акустическая картина неоднородной структуры, чашечно – лоханочный аппарат сдавлен, единичные эхопозитивные включения. | |||
| Определили тактику лечения | Дал рекомендации: Режим – I. Диета №7А: ограничение поваренной соли до 0, 2-0, 3 г. в сутки, и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. Ограничение содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0, 5-0, 6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного происхождения. | |||
| Назначение базисной терапии | Назначил лечение на дому: Амоксициллина клавуланат 625 мг по 1 табл. 2 раза в сутки в течение 12 дней. Фуросемид 40 мг по 2 табл. 1 раз в день в течение 7 дней. Преднизолон (1мг/кг) =73мг. Примерный расчет: 7.00 – 36, 5мг (7 табл), 10.00 – 18, 3мг (3, 5 таб), 13.00 - 18, 3мг (3, 5 таб). Курантил 75 мг по 1 табл. 1 раз в день в течение 7 дней. Аскорутин по 1драже в день в течение 30 дней. | |||
| Контроль эффективности лечения | 1.Регресс клинических признаков: отсутствие отеков, мочевого синдрома, нормализация АД. 2. уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии, дизурии. 3. купирование ОПН. | |||
40 Клиникалық жағ дай: «Жедел гастроэнтерит»
| Ауру басталғ ан уақ ыттап бастап | Сіз қ ашан ауырдың ыз? | 20 маусым сағ ат 10.00-де ауырдым |
| Аурудың даму динамикасы | Ауру қ алай басталды? | Жалпы ә лсіздік пайда болды, қ ұ су, сосын 2-2, 5 сағ аттан соң дене қ ызуым кө терілді, іштегі ауру сезімі жә не сұ йық нә жіс қ осылды. |
| Дене температураң ыз қ аншағ а дейін кө терілді? | 38, 50С-ке дейін | |
| Аурудың даму динамикасы (жалғ асы) | Іштегі ауру сезімі тұ рақ ты сипатта болды ма? | Жоқ, толғ ақ тә різді болды –ауырады, кішкене уақ ыттан кейін басылады. Ә детте дә ретханағ а барардың алдында кү шейеді, кейде ө здігінен болуы да мү мкін. |
| Ауру сезімі дә л қ ай жерің ізді мазалайды? | Асқ азан аймағ ын, кіндіктің айналасын. | |
| Сұ йық нә жіс қ анша рет болды? | 5 ретке дейін | |
| Нә жісің ізді сипаттап берің ізші. Қ андай болды? | Сұ йық, кө п мө лшерде, қ ою тү сті, жағ ымсыз иіспен. | |
| Нә жісің ізден қ ан жә не шырыш байқ амадың ыз ба? | Шырыш аздап болды, бірақ қ анды байқ амадым. | |
| Қ анша рет қ ұ стың ыз? | 2 рет. | |
| Сізді шө лдеу мазаламайды ма? | Иә, кү ні бойы су ішкім келе береді, аузым қ ұ рғ ап кетеді. | |
| Сіз ү йің ізде емделдің із ба? | Иә, парацетомолдың 1 таблеткасын, 1 қ орапша смекта жә не 1 таблетка фуразолидон қ абылдадым. | |
| Сіз дә рілерді қ ашан қ абылдадың ыз? | Тү нде, сағ ат 23.15 шамасында. | |
| Асқ ынудың дамуын кө рсететін симптомдарды анық тау | Кіші дә ретке қ алай шық тың ыз? Ә деттегіден аз емес пе? | Жоқ, кіші дә ретке шығ амын, қ алыпты сияқ ты, ә деттегідей. Кіші дә ретке соң ғ ы рет ү йде, 1 сағ ат бұ рын шамасында шық тым. |
| Сіз бү гін қ анша сұ йық тық іштің із? Жә не қ анша зә р шығ ардың ыз? | 1, 0 литрдей іштім, ал шығ арғ аным, жарты литрден кө п болуы мү мкін. | |
| Сізде тырысулар болды ма? | Жоқ, болмады.. | |
| Эпидемиологиялық анамнезді анық тау | Сіз кө пқ абатты ү йде тұ расыз ба? | Иә. |
| Сіз кіммен тұ расыз? | Ә йеліммен (кү йеуіммен) | |
| Ә йелің іздің (кү йеуің іздің) дені сау ма? | Иә, дені сау. | |
| Сіз кім болып жұ мыс істейсіз? | Ресторанда аспазшымын. | |
| Соң ғ ы аптада қ аладан ешқ айда шық падың ыз ба? | 19 маусымда демалыс кү ндері достарыммен Қ апшағ ай ө зеніне шомылуғ а шық қ анбыз. | |
| Сіз ауырардан 3 кү н бұ рын қ андай да бір сапасыз тағ ам қ абылдадың ыз ба? | Ммм… Иә -иә, дә л солай, Қ апшағ айғ а бара жатқ анда жолда кафеден гриль-тауығ ын жә не оливье-салатын сатып алғ анбыз. Тауық тың ортасы піспей қ алғ ан екен, қ анаралас болды. | |
| Гриль-тауық ты жә не салатты сағ ат қ аншада жедің із? | Сол кү ні сағ ат 15.00.-де. | |
| Кімдермен жедің із? Қ анша адам болды? | Достарыммен. Біз тө ртеу болдық. | |
| Ал сізбен бірге тамақ танғ ан достарың ыз қ алай? Олардың дені сау ма? | Біреуі ауырды, онда сұ йық нә жіс, іші ауырып, ү йінде емделіп жатыр. |
Ө мір тарихынан: Созылмалы аурулары жоқ. Операция, жарақ аттар болмағ ан. Дә рілік заттарғ а аллергиялық реакция жоқ.
Объективті: Жалпы жағ дайы орташа ауырлық та. Дене қ ызуы – 38, 2 º С. Есі анық.сұ рақ тарғ а дұ рыс жауап береді, ә лсіз, даусы сырылдағ ан. Тері жамылғ ылары сипағ анда ыстық, бозғ ылт тү сті. Менингеальді симптомдар теріс. Ө кпеде везикулярлы тыныс, сырыл естілмейді. ТЖ – 18 рет минутына. Жү рек тондары тұ йық талғ ан, ырғ ағ ы дұ рыс. Пульс - 96 р./мин. АҚ Қ – 110/70 мм с.б. Тілі қ ұ рғ ақ, қ алың ақ жабындымен жабылғ ан. Іші жұ мсақ, пальпация жасағ анда эпигастрий аймағ ында, кіндіктің айналасында жә не мық ын аймағ ында ауру сезімі бар. Іштің тітіркену симптомы жоқ. Зә рі бір сағ ат бұ рын болғ ан. Нә жісі сұ йық, кө п мө лшерде, шырыш аралас, жағ ымсыз иісті, қ ою-жасыл тү сті.
| Жалпы қ ан анализі Гемоглобин – 155 г/л Эритроциттер - 4, 5 х 1012 /л Тү стік кө рсеткіш - 1, 0 Тромбоциттер – 283 х 109/л Лейкоциттер – 12, 6 х 109/л Таяқ шаядролы нейтрофильдер – 6% Сегментядролы нейтрофилдер – 72% Моноциттер – 6% Лимфоциттер – 16% ЭТЖ – 17 мм/час | Жалпы зә р анализі Кө лемі – 250, 0 мл Тү сі – сары Мө лдірлігі – мө лдір Тығ ыздығ ы – 1024 Реакциясы – қ ышқ ыл Белок – іздері Жалпақ эпителий – 1-2 к/а Лейкоциттер – 2-3 к/а Шырыш ++ Бактериялар + |
|
|