Ав­то­ма­тизм

Важ­ней­шее тре­бо­ва­ние, предъ­яв­ляе­мое к серд­цу — это рит­мич­ность его со­кра­ще­ний. Это тре­бо­ва­ние удов­ле­тво­ря­ет­ся бла­го­да­ря ав­то­ма­тиз­му серд­ца.

Ав­то­ма­тизм серд­ца — это его спо­соб­ность со­кра­щать­ся са­мо­про­из­воль­но (без внеш­них раз­дра­жи­те­лей). Ав­то­ма­тизм серд­ца обу­слов­лен спо­соб­но­стью оп­ре­де­лен­ных его кле­ток са­мо­про­из­воль­но ге­не­ри­ро­вать ПД.

Спо­соб­но­стью к ав­то­ма­тиз­му об­ла­да­ют все ати­пич­ные кар­дио­мио­ци­ты (клет­ки про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца), но не об­ла­да­ют ра­бо­чие кар­дио­мио­ци­ты. В свя­зи с этим клет­ки и струк­ту­ры про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца на­зы­ва­ют во­ди­те­ля­ми рит­ма, или пейс­ме­ке­ра­ми.

Ав­то­ма­тизм обу­слов­лен элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ски­ми осо­бен­но­стя­ми ати­пич­ных кар­дио­мио­ци­тов (рис. 13.3). Глав­ная из этих осо­бен­но­стей за­клю­ча­ет­ся в том, что у этих кле­ток нет ста­биль­но­го по­тен­циа­ла по­коя: по окон­ча­нии ПД эти клет­ки мед­лен­но са­мо­про­из­воль­но де­по­ля­ри­зу­ют­ся, в ре­зуль­та­те мем­бран­ный по­тен­ци­ал по­сте­пен­но при­бли­жа­ет­ся к E_кр (гл. 1, разд. «Воз­бу­ди­мость») и по дос­ти­же­нии это­го уров­ня воз­ни­ка­ет сле­дую­щий ПД. Это так на­зы­вае­мая спон­тан­ная диа­сто­ли­че­ская де­по­ля­ри­за­ция. Ион­ные ме­ха­низ­мы спон­тан­ной диа­сто­ли­че­ской де­по­ля­ри­за­ции и дру­гих элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств пейс­ме­кер­ных кле­ток рас­смат­ри­ва­ют­ся ни­же в разд. «Ион­но-мо­ле­ку­ляр­ные ме­ха­низ­мы воз­бу­ди­мо­сти и со­кра­ти­мо­сти».

В про­во­дя­щей сис­те­ме серд­ца су­ще­ст­ву­ет так на­зы­вае­мый гра­ди­ент ав­то­ма­тиз­ма. Он про­яв­ля­ет­ся в том, что спо­соб­ность к ав­то­ма­тиз­му у раз­ных струк­тур про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца вы­ра­же­на по-раз­но­му: час­то­та са­мо­про­из­воль­ных раз­ря­дов убы­ва­ет в на­прав­ле­нии от ос­но­ва­ния к вер­хуш­ке серд­ца, со­став­ляя:

¾ у си­ну­со­во­го уз­ла — 80—100 в ми­ну­ту;

¾ у ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го уз­ла — 40—60 в ми­ну­ту;

¾ у во­ло­кон Пур­ки­нье — 15—40 в ми­ну­ту.

Фи­зио­ло­ги­че­ский смысл гра­ди­ен­та ав­то­ма­тиз­ма сле­дую­щий. С од­ной сто­ро­ны, об­ла­дать ав­то­ма­тиз­мом долж­ны все клет­ки про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца (ес­ли бы спо­соб­но­стью к ав­то­ма­тиз­му об­ла­дал толь­ко си­ну­со­вый узел, то его вы­ход из строя оз­на­чал бы ос­та­нов­ку серд­ца и смерть). С дру­гой сто­ро­ны, про­яв­лять ав­то­ма­тизм дол­жен толь­ко си­ну­со­вый узел (воз­бу­ж­де­ние, а сле­до­ва­тель­но, со­кра­ще­ние серд­ца долж­но на­чи­нать­ся от пред­сер­дий), в про­тив­ном слу­чае вме­сто стро­го по­сле­до­ва­тель­но­го со­кра­ще­ния серд­ца на­блю­да­лись бы не­ре­гу­ляр­ные не­ко­ор­ди­ни­ро­ван­ные со­кра­ще­ния, на­чи­наю­щие­ся то от од­но­го, то от дру­го­го от­де­ла. Зна­чит, ав­то­ма­тизм дру­гих кле­ток дол­жен быть в нор­ме по­дав­лен, а про­яв­лять­ся он дол­жен толь­ко при по­вре­ж­де­нии си­ну­со­во­го уз­ла. Это и дос­ти­га­ет­ся бла­го­да­ря гра­ди­ен­ту ав­то­ма­тиз­ма (рис. 13.4):

¾ об­ла­дая са­мой вы­со­кой час­то­той раз­ря­дов, си­ну­со­вый узел пер­вым ге­не­ри­ру­ет ПД;

¾ этот ПД про­во­дит­ся к дру­гим струк­ту­рам про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца (на­при­мер, к ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му уз­лу) и вы­зы­ва­ет их раз­ряд пре­ж­де, чем их мем­бран­ный по­тен­ци­ал са­мо­про­из­воль­но дос­тиг­нет E_кр. Та­ким об­ра­зом, ав­то­ма­тизм ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го уз­ла и кле­ток внут­ри­же­лу­доч­ко­вой про­во­дя­щей сис­те­мы в нор­ме не ус­пе­ва­ет про­явить­ся — они воз­бу­ж­да­ют­ся не са­мо­про­из­воль­но, а под дей­ст­ви­ем им­пуль­сов из си­ну­со­во­го уз­ла.

Итак, в нор­ме ав­то­ма­тизм про­яв­ля­ет толь­ко си­ну­со­вый узел, и по­это­му он на­зы­ва­ет­ся ис­тин­ным, или ве­ду­щим, во­ди­те­лем рит­ма (пейс­ме­ке­ром). Ос­таль­ные струк­ту­ры про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца про­яв­ля­ют ав­то­ма­тизм лишь при на­ру­ше­нии по­сту­п­ле­ния им­пуль­сов от си­ну­со­во­го уз­ла, и по­это­му на­зы­ва­ют­ся скры­ты­ми, или ла­тент­ны­ми, во­ди­те­ля­ми рит­ма (пейс­ме­ке­ра­ми). При вы­хо­де из строя си­ну­со­во­го уз­ла роль во­ди­те­ля рит­ма при­ни­ма­ет ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный узел, а при его по­вре­ж­де­нии — во­лок­на Пур­ки­нье. Ес­те­ст­вен­но, час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний при этом по­сле­до­ва­тель­но умень­ша­ет­ся.

Еще од­на осо­бен­ность ла­тент­ных во­ди­те­лей рит­ма за­клю­ча­ет­ся в на­ли­чии так на­зы­вае­мой пре­ав­то­ма­ти­че­ской пау­зы. Это яв­ле­ние за­клю­ча­ет­ся в том, что при вне­зап­ной ос­та­нов­ке ве­ду­ще­го во­ди­те­ля рит­ма ла­тент­ные во­ди­те­ли рит­ма вклю­ча­ют­ся не сра­зу, а по­сле бо­лее или ме­нее дли­тель­ной пау­зы. Ме­ха­низ­мы пре­ав­то­ма­ти­че­ской пау­зы слож­ны и не до кон­ца изу­че­ны, но она име­ет боль­шое кли­ни­че­ское зна­че­ние: из-за это­го яв­ле­ния вне­зап­ный от­каз си­ну­со­во­го уз­ла чре­ват вре­мен­ной ос­та­нов­кой кро­во­об­ра­ще­ния с со­от­вет­ст­вую­щи­ми по­след­ст­вия­ми.