Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях

Оказание первой медицинской помощи.

1) Остановка кровотечения одним из способов временной остановки (исключение – укушенная рана)

2) Обезболивание

3) Введение противошоковых кровезаменителей

4) Очищение раны с помощью антисептиков

5) Обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептиков и наложение асептической повязки

6) Иммобилизация конечности и госпитализация в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.

40. ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды швов, применяемых при хирургической обработке раны:

Первичный шов — это шов, который был наложен на свежую чистую рану сразу после ПХО. После наложения такого шва заживление раны происходит первичным натяжением. Первичный отсроченный шов — это шов, наложенный на рану через 24—48 ч после ранения, т. е. до появления грануляции.

Вторичный шов накладывается при невозможности выполнения первичного (яв­ные признаки воспаления, высокий риск инфицирования раны, значительное ко­личество времени, прошедшее после ранения, и др.). В отличие от первичного от­сроченного шва, он накладывается на рану, заживление которой происходит вто­ричным натяжением. Ранний вторичный шов накладывают на 2-й неделе после ранения на гранулирующую рану, которая очистилась от некротических тканей и не имеет явных признаков воспапения. Поздний вторичный шов накладывается на рану на 3—4-й неделе после удаления грануляции и рубца.

41. Различают три фазы раневого процесса: 1 Фаза -воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилята-цией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток.

2 фаза – фаза регенерации (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани.

3 фаза – фаза заживления раны – начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление может быть трех видов:

Заживление первичным натяжением

Заживление вторичным натяжением

Заживление под струпом

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами: случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до 1 см без наложения швов. При первичном натяжении формирование рубца завершается на 7-8 день. Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицировании раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большим зиянием краев раны, ухудшения общего состояния. Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадин, потертостей, ожогов). Весь процесс заживления происходит 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления.

42. Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса: Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др.Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса: мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания): используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

43. Экстренная профилактика столбняка:

Экстренная профилактика может быть:

- неспецифической: раннее и радикальное проведение ПХО;

- специфической: введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки или 400 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина ПСЧИ, введение СА столбнячного анатоксина 1мл.

а) привитому человеку ранее - вводится 0, 5 мл СА

б) если человек ранее не привитой - вводится 1 мл СА, затем 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0, 5 мл СА для создания иммунитета.

Введение сыворотки по Безредке:

- 0, 1 мл в/к (ждать 20- 30 минут), если нет реакции, то

- 0, 1 мл п/к (ждать 20- 30 минут), если нет реакции, то ввести всю дозу в/м.

44. 1. Экстренные (ургентные, неотложные) – производятся по жизненным показаниям немедленно. Например, при ранении сердца или крупных сосудов, прободной язве желудка, ущемленной грыже, асфиксии - при попадании инородного тела в дыхательные пути, прободном аппендиците и т.д.

2.Срочная операция выполняется в сроки от 24 до 48 ч после поступления больного, если консервативное лечение безуспешно. Срочная операция производится, если появляются перитонеальные симптомы у больного с острым холециститом, панкреатитом, нарастают симптомы интоксикации у больного с кишечной непроходимостью. При срочных операциях анестезиолог и лечащий врач имеют больше времени и возможностей для подготовки больного к операции, производят переливание крови и жидкостей, коррекцию нарушений электролитного и белкового баланса.

3. Плановые – назначаются после детального обследования больного и установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците, доброкачественных опухолях. Понятно, что плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные (неотложные), требующие быстрой ориентировки и большого хирургического опыта.

45. Подготовка больного к плановой операции:

1 этап вечером накануне операции:

· Очистительная клизма;

· Гигиенический душ или ванна;

· Смена нательного или постельного белья;

· Легкий ужин (стакан горячего сладкого чая или кусочек хлеба с маслом);

· За 30 минут до сна вечерняя премедикация: снотворное (фенобарбитал), транквилизаторы (реланиум), десенсибилизирующие средства (димедрол), кордиамин или сульфакамфокаин.

2 этап утром в день операции:

· Очистительная клизма:

· Подготовка операционного поля: сбривание волосяного покрова в месте предполагаемого разреза;

· Голод;

· Опорожнение мочевого пузыря (при операции на мочевом пузыре его заполняют раствором фурациллина);

· Подготовка ротовой полости (удаление съемных зубных протезов);

· За 30 минут до операции премедикация: димедрол, промедол, атропин внутримышечно.

46. Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.

Цель этого периода — максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни больного как во время операции, так и после нее.

Основными задачами предоперационного периода являются: точная постановка диагноза заболевания; определение показаний к операции; выбор способа вмешательства и метода обезболивания; выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного; проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции; психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

47. Операция выполняется в три этапа:

1 этап - создание оперативного доступа;

2 этап - выполнение оперативного приема;

3 этап - завершение операции.

1 этап Оперативный доступ - должен быть удобным и минимального травматичным. Только хорошее знание топографической анатомии позволяет профессионально выполнить оперативный доступ (разрез тканей) с минимальной травматизацией мышц, сосудов и нервов.

2 этап - Оперативный приём -Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обяза- тельно включает тщательную проверку гемостаза - остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений.

3 этап - завершение операции - восстановление целостности тканей путем послойного ушивания раны после тщательного гемостаза. В случаях анаэробной инфекции (газовая гангрена) и некоторые другие раны, рана не ушивается.

В интраоперационном периоде тщательно соблюдаются правила асептики, минимально травмируют ткани, выполняется тщательный гемостаз и дренирование. В настоящее время в целях профилактики инфицирования во время операции выполняется антибиотикотерапия.

48. 1. Зона стерильности:

- операционный зал;

- стерилизационная.

2. Зона строгого режима:

- предоперационная;

- моечная;

- наркозная;

- аппаратная.

3. Зона ограниченного режима:

- инструментально-материальная;

- раздевалка;

- комната хирурга;

- комната операционных медсестёр;

- протокольная;

- комната анестезистов;

- зал пробуждения больных;

- экспресс-лаборатория. 4. Зона общего режима:

- кабинет заведующего отделением;

- комната старшей операционной медсестры;

- помещение для грязного белья;

- душевая;

- санитарный узел.

Режим работы операционного блока предусматривает ограничение посещений его. Во внерабочее время в операционной никто не должен находиться. В операционную допускаются работники операционной, операционные бригады, анестезиологические бригады. Входить в операционную без необходимости запрещается. Персонал перед операцией проходит санпропускник, переодевается в специальное белье, отличающиеся по цвету от одежды сотрудников других отделений, надевает бахилы или специальную обувь, шапочки, маски. Больные также готовятся к операции, производится мытье, смена белья, сбривание волос в области операционного поля, на голову одевается колпак. Доступ посторонних лиц (студенты, наблюдатели) максимально сокращается. Для наблюдения за операцией в современных операционных применяется телевидение. Во время операции передвижение персонала по операционному залу должно быть ограничено. Необходимо ограничить разговоры. В операционной необходимо поддерживать определенный микроклимат.

49. Послеоперационный период - период времени от окончания операции до того момента, когда у больного возобновится работоспособность.

Основными зада­чами послеоперационного периода являются:

1. Поддержание сердечной деятельности и системы кровообращения

2. Поддержание функции дыхания

3. Борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и КЩР

4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями.

Основная цель -способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а так же предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. Начинается с момента окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или приписывании ему утраты трудоспособности.

50. Осложнения раннего послеоперационного периода:

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Геморрагический шок

Развитие тромбогеморрагических синдромов и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Острая печеночно-почечная недостаточность

Аспирационный синдром

Тромбоэмболия легочной артерии

Послеоперационный перитонит.

Нагноение послеоперационной раны и эвентерация

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Послеоперационный панкреатит

Послеоперационный пневмоторакс

51.(49)

52. В послеоперационном периоде три фазы: 1- раннюю, длящуюся 3-5 дней после окончания операции; 2- позднюю, длящуюся до двух-трех недель после операции и заканчивающуюся обычно днем выписки больного из стационара. Длительность этой фазы зависит от объема выполненного оперативного вмешательства. 3) - отдаленную, длящуюся от момента выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности

Осложнения: в первой фазе послеоперационного периода больше всего следует опасаться послеоперационного шока любой этиологии (геморрагического, токсического, аллергического, анафилактического), появления ранних кровотечений, развития легочных осложнений (ателектаз легких, застойная пневмония), острых сердечно-сосудистых осложнений, нарушений функций органов желудочно-кишечного тракта и мочевыведения.

Для второй фазы послеоперационного периода характерно развитие осложнений, связанных с инфекцией (пневмония, перитонит, нагноение операционной раны), с интоксикацией, а также с угнетением функции органов желудочно-кишечного тракта и мочевыведения, обусловленные вегетативными расстройствами.

Осложнения третей фазы послеоперационного периода достаточно специфичны и обычно их принято называть послеоперационной болезнью. Причина их, как правило, связана с некоторыми техническими и тактическими ошибками, которые допускают хирурга во время выполнения операции. Обычно послеоперационные заболевания требуют выполнения повторного хирургического вмешательства.

53. Классификация травм:

По механизму возникновения (с учетом точки приложения силы):

- прямые (в зоне приложения силы);

- непрямые (например, при падении на вытянутую руку, перелом ключицы).

II. По локализации повреждения:

- изолированные (повреждение одного органа или сегмента опорно - двигательного аппарата ОДА);

- множественные (несколько однотипных повреждений ОДА или органов);

- сочетанные (повреждение двух и более анатомо-функциональных областей), например, перелом ОДА с повреждением внутренних органов (черепа, груди, живота);

- комбинированные (это повреждения, наносимые воздействием механического фактора с каким-либо другим агентом термическим, химическим и т.д.)

III. По виду повреждающего фактора:

- механические травмы (переломы, разрывы, вывихи, ушибы);

- термические травмы (ожоги, отморожения);

- химические травмы;

- электротравмы (действие электрического тока);

- лучевые травмы (действие лучистой энергии);

- психологическая (получение внезапного известия).

IV. По характеру повреждения:

- закрытые - без повреждения кожи и слизистых (вывихи, ушибы, растяжения, разрывы, СДР, полостные повреждения и т.д.);

- открытые - с повреждения кожи и слизистых (раны, ожоги, отморожения, электротравма);

- проникающие в полости - с повреждением барьерной перегородки

(париетального листка брюшины, плевры, синовиальных оболочек сустава, твердой мозговой оболочки);

- проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов;

- непроникающие в полости (без повреждения барьерной перегородки).

По времени возникновения:

- острые (сразу после воздействия);

- хронические (в результате многократного воздействия, например, сухая мозоль).

VI. По глубине проникновения:

- поверхностные;

- подкожные; - полостные

54. (Объединён с 55)Закрытые механические травмы:

1.Ушиб – это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения анатомической целостности.

Клиника:

- боль в момент травмы (особенно болезненны ушибы надкостницы);

- изменение чувствительности;

- кровоподтек (сначала красный, затем багровеет, через 3-4 часа становится

синим, через 5-6 дней - зеленым, затем желтым);

- припухлость (увеличивается в течение нескольких часов);

- нарушение функции (ограничение активных движений по мере нарастания отека,

пассивные движения болезненны).

I ДП:

- придать удобное положение пациенту (уложить, посадить);

- наложить давящую повязку;

- придать возвышенное положение поврежденной конечности;

- холод к месту повреждения (пузырь со льдом в течение 12-24 часов с перерывами через

каждые 2 часа по 20-40 минут, при спортивных травмах – опрыскивание хлорэтилом);

- обезболивание;

- транспортировка в ЛПУ.

Лечение:

- тепловые процедуры (грелки, УФО, УВЧ-терапия) со 2-3 го дня после травмы;

- пунктирование больших глубоких гематом с последующим наложение давящих повязок;

- покой поврежденному участку.

2.Растяжение – это закрытое повреждение мягких тканей с частичными разрывами без нарушения анатомической целостности.

Разрыв – это аналогичное повреждение с нарушением анатомической целостности.

Различают разрывы связок, мышц, сухожилий.

Клиника: боль, гематома, отек, выраженное нарушение функции - ограничение движений или избыточная патологическая подвижность (при разрыве связок), гемартроз с баллотированием надколенника (разрыв связок коленного сустава), при пальпации - дефект мышцы (при разрыве).

I ДП:

- создание покоя;

- холод на место повреждения;

- обезболивание;

- госпитализация в ЛПУ.

Лечение:

- консервативное (при неполном разрыве) давящая повязка, покой, физиопроцедуры;

- оперативное (при полном разрыве, сшивание, гипсовая повязка 2-3 недели, физиотерапия, массаж, ЛФК).

3.Сотрясения – это механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению их функции (изменения происходят на молекулярном уровне) с сохранением анатомической целостности.

Сотрясение может быть любого органа, но чаще всего встречается сотрясение головного мозга.

Клиника: боль, нарушение функции органа.

I ДП: - покой; - обезболивание; - восстановление функции органа.

4. Вывих – это полное стойкое смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом капсулы и связок. Частичное смещение называется подвывихом

Вывихнутой считается кость, которая расположена дистальнее. Вывихи в суставах верхней конечности встречаются в 7-8 раз чаще, чем в нижней.

56. Клиника вывихов:

абсолютные признаки вывиха:

- постоянная сильная боль в покое, резко усиливающаяся при попытке движения;

- вынужденное положение конечности;

- деформация области сустава (с изменение оси конечности);

- полное отсутствие активных движений в суставе, резкое ограничение пассивных

движений;

- изменение длины конечности (относительное укорочение конечности);

- «пружинящая фиксация» конечности.

Относительные признаки вывиха: боли в суставе, деформация его контуров, нарушение функции сустава.

Клиника переломов:

Абсолютные симптомы: Патологическая подвижность, определяющаяся вне зоны сустава,

Крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации или аускультации в месте перелома,

Деформация оси по конечности (изменение конфигурации, ротация, удлинение или укорочение конечности, а также пальпация смещения костных отломков).

Относительные симптомы:

Постоянная боль, которая усиливается при движении и при нагрузке по оси

Гематома в месте перелома,

Отек мягких тканей

Вынужденное положение конечности

Нарушение функции конечности.

57. Синдромом длительного сдавления или краш-синдромом называется патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей (более 2 часов).

В клинике выделяют три периода:

Ранний

Промежуточный

Поздний

Первый период характеризуется шоковым состоянием: появляется беспокойство, потом заторможенность, выраженная бледность кожных покровов, учащение пульса, падение артериального давления.

В области сдавления, после освобождения, отмечается бледность кожных покровов, нарастающий отек, нарушение чувствительности, сильная боль, появляются участки багрово-синего цвета и пузыри с серозным и геморрагическим содержимым.

Второй период (на 2-3 день) появляется картина почечной недостаточности: ухудшается общее состояние, начинается жажда, рвота, боли в пояснице, желтушность кожных покровов, спутанное сознание, резкое снижение количества мочи, моча становиться бурого цвета. В области сдавления – плотный синюшный отек, выделяется гнойное содержимое из вскрывшихся пузырей, пульсации в области периферических артерий нет.

Третий период (через 2-3 недели) при благоприятном течении заболевания после отторжения некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшейся ткани наступает выздоровление. При осложнении развивается сепсис, гангрена конечностей, трофические язвы.

ПМО: При оказании первой медицинской помощи необходимо до освобождения сдавления на конечность наложить резиновый жгут выше места сдавления и провести противошоковую терапию (ввести обезболивающие средства, кордиамин, полиглюкин). Сразу после освобождения сдавленного участка на него накладывают эластический бинт, транспортная иммобилизационная шина, холод и проводиться госпитализация в реанимационное отделение.