Приложение 1. Образец (заявление на проведение МСЭ от гражданина)

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)

В ФКУ «ГБ МСЭ по» Минтруда России

_____________________ _______________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты: ___________

(при наличии)

Контактный телефон: _______________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

þ мне¨ лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги______________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

_г., ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия___№_____, выдан 04.01.2001г._______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД ____________ г. ____

место выдачи указанного документа)

_____________________________________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)

с целью(указать цель): установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности; разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

________________установления инвалидности__________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

__________г. ___________________ (Ф.И.О.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по _______» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

¨ лично; ¨ почтовой связи; ¨ телефонной связи; ¨ по электронной почте

К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по _____________» Минтруда России):

1.__________________________________________________________

2.__________________________________________________________

3.__________________________________________________________

4.__________________________________________________________

5.__________________________________________________________

6.__________________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Образец (заявления о возобновлении выплаты трудовой пенсии)

__________________________________________

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

адрес: _____________________________________

от ________________________________________

(Ф.И.О. пенсионера)

адрес: ____________________________________,

телефон: _______________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ___________________

Заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии

С «___»________ ____ г. заявителю в связи с ____________________________

назначена трудовая пенсия в размере _________ (___________) рублей согласнорешению ______________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

_____________________ N ___ от «___»__________ ____ г.

Российской Федерации)

Однако в связи с _________________________________________________

заявителю была приостановлена выплата трудовой пенсии в период с

«___»______________ ____ г. по «___»___________ ____ г., что подтверждается____________________________________________________.

Согласно п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» возобновление выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) производится с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, были получены соответствующие заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) и документы, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 4 и 5 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации». При этом пенсионеру выплачиваются не полученные им суммы указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) за все время, в течение которого выплата указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) была приостановлена.

В связи с устранением вышеуказанных обстоятельств, что подтверждается __________________________________________________________________, руководствуясь п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», просьба возобновить выплату трудовой пенсии, назначенной в соответствии с решением

N ____ от «___»__________ ____ г.

Приложения:

1. Копия решения N ___ от «___»________ ____ г. о назначении трудовой пенсии.

2. Документы, подтверждающие приостановление выплаты трудовой пенсии.

3. Документы, подтверждающие устранение обстоятельств, влияющих на приостановление выплаты трудовой пенсии.

4. Документы, необходимые для возобновления выплаты трудовой пенсии.

5. Доверенность представителя от «___»________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

«___»________ ____ г.

Заявитель (представитель):

___________________

(подпись)