Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
|
Падение на плоскости 7 страница
В ранние сроки посмертного периода (несколько суток) в органах и тканях трупа при комнатной температуре происходит образование этанола лишь в незначительных количествах. При введении в труп специфической алкогольобразующей микрофлоры (дрожжевые грибковые культуры) во внутренних органах и тканях его в эти же сроки посмертного периода происходит интенсивный процесс образования алкоголя, достигая концентрации 6%. Однако случаи образования алкоголя в трупе в больших концентрациях редки, так как для этого необходима совокупность условий: специфическая микрофлора, неизмененный труп, относительно высокая температура окружающей среды. Следовательно, обнаружение при судебно-медицинском исследовании трупа, хранившегося при относительно низких температурах окружающей среды, высоких концентраций алкоголя во внутренних органах указывает на прижизненное поступление алкоголя в организм. То же самоеимеет место в случае обнаружения высоких цифр концентрации алкоголя при исследовании загнившего трупа.Для проверки возможности образования алкоголя в трупе необходимо проводить бактериологические исследования внутренних органов трупа. Новообразование алкоголя наиболее выражено в сосудах грудной полости и в крови из полостей сердца (около 2, 5% о), наименее – в крови из сосудов конечностей. (Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. М., 1980). Имеются также данные о новообразовании этанола в моче живых лиц и трупов в результате спиртового брожения, особенно у людей, длительное время страдавших сахарным диабетом, – за 10 суток до 9% оэтанола. Определение состояния опьянения у живых лицпроизводится врачами – психиатрами, наркологами, врачами других специальностей, а также судебно-медицинскими экспертами. Освидетельствование по поводу алкогольного опьяненияпроизводится по направлению органов расследования, судов или учреждений (при направлении на освидетельствование с производства) только врачами. В направлении на освидетельствование должны быть указаны: дата и час выдачи направления, основание, вызвавшее подозрение в опьянении; фамилия, имя и отчество освидетельствуемого; куда следует направить заключение врача. В приказе Министерства здравоохранения СССР № 523 от 22 декабря 1954 г. ”О мерах улучшения экспертизы алкогольного опьянения“ приведена примерная схема акта освидетельствования. В анамнезе, получаемом от освидетельствуемого или из иных источников, должны быть отражены следующие вопросы: привыкание к алкоголю и его переносимость; сведения о состоянии здоровья (перенесенные психические заболевания, эпилепсия, травма черепа, заболевания желудка, болезни обмена и эндокринные нарушения и т.п.); прием алкоголя и пищи в предшествующие часы по схеме, имеющейся в направлении на обследование; прием воды и жажда; сведения о повреждениях, полученных в момент происшествия; сведения о медицинской помощи по поводу повреждений; прием медикаментозных средств и веществ (какие именно, количество); предшествующая физическая нагрузка и др. В данных объективного исследования должны быть отмечены питание и масса тела (имеет значение для возможных вычислений некоторых величин по формулам Видмарка). Для субклинических и похмельных состояний необходимо включение в план обследования более трудных тонких и специальных методик, в том числе психотехнических испытаний. При экспертизе необходимо всегда использовать качественные пробы с выдыхаемым воздухом и мочой, индикаторные трубки, пробы Попова, Рапопорта и пр. При субклинических и похмельных состояниях обязательно следует проводить количественные определения алкоголя в крови, моче, слюне и при возможности в выдыхаемом воздухе. Эти исследования необходимы и при всех экспертизах, когда ставятся сложные вопросы (а не только вопрос и приеме алкоголя). В акте освидетельствования делают отметки о взятии проб крови, слюны, выдыхаемого воздуха с точным указанием времени (дата, час, минута) и результатов количественного исследования, а также отметки о консервации и стабилизации материала, заполнения сосудов, чистоте посуды, способе обработки кожи перед взятием образцов. Экспертное заключение о наличии и степени опьянения дается на основании клинического обследования, качественных предварительных проб и химического исследования крови и мочи на количественное содержание алкоголя. Кровь и моча для количественного определения в них алкоголя направляются в судебно-химическое отделение Бюро судебно-медицинской экспертизы. Окончательное заключение дается после получения результатов судебно-химического исследования. При оценке результатов количественного определения алкоголя в крови и моче эксперт исходит из динамики изменений концентраций алкоголя в организме с момента его поступления до окончания и выведения. Наибольшие трудности возникают при диагностике субклинической и легкой степени опьянения. В большинстве случаев субклиническое опьянение может быть доказано лишь методами химического определения, иногда психотехническими испытаниями. В некоторых случаях для диагностики алкогольного опьянения используются специальные виды исследования – алкогольного нистагма по Ташену, биотоков мозга и т.п. При взятии крови и мочи, предназначенных для лабораторного исследования, во избежание ошибок нужно руководствоваться следующими правилами: 1. При взятии крови: кровь берут из вены локтевого сгиба, мякоти пальца или из мочки уха путем прокола; кожу обрабатывают раствором сулемы 1: 1000 (дезинфекция кожи спиртом, настойкой йода или бензином не допускается); пробу крови помещают в небольшую пробирку емкостью около 5 мл, которую заполняют доверху. 2. При взятии мочи: обследуемому предлагают выпустить свою мочу в чистый стакан или цилиндр. Часть этой мочи помещают в чистый сосуд (чисто вымытые склянки из-под пенициллина); спустя 30-45 мин, одновременно со вторым взятием крови, обследуемому предлагают снова помочиться, и полученную мочу помещают во второй сосуд. Оба сосуда нумеруют, прикрепляют к ним соответствующие этикетки с указанием фамилии, инициалов обследуемого, даты и часа взятия крови или мочи, номера пробы. В конце обследования желательно взять третью порцию мочи. Кровь и моча от момента взятия и до доставки в лабораторию хранятся при возможно низкой температуре (оптимально при температуре 40°С). Пробы крови и мочи должны быть доставлены в лабораторию для исследования не позднее чем через сутки. Метиловый спирт(метанол, древесный спирт) – одноатомный спирт жирного ряда. Бесцветная жидкость с характерным запахом смешивается во всех соотношениях с водой, эфиром, этиловым и другими спиртами; хороший растворитель жиров, липидов, масел и других органических веществ. Горит бледным пламенем. Применяется метанол в лакокрасочной промышленности, для получения формальдегида, синтеза различных органических соединений, денатурированного этилового спирта. Иногда встречаются лица, у которых прием даже сравнительно больших доз его не вызывает никаких субъективных проявлений отравления. Такие лица служат иногда источником распространения ложных сведений о ”безвредности“ метанола. Тяжелые отравления могут быть вызваны приемом 7-10 мл метанола, а смертельная доза равна 30 мл. Вместе с тем описаны случаи смерти после приема уже 5 мл и выздоровления после употребления 250-500 мл. Особую токсичность метанола связывают сзамедленным процессом его окисления в организме и ядовитым действием продуктов окисления: формальдегида и муравьиной кислоты.Метанол окисляется примерно в 5-6 раз медленнее, чем этанол. Первичным продуктом окисления является формальдегид, который чрезвычайно быстро превращается в муравьиную кислоту, однако частично он связывается белками и нарушает окислительное фосфорилирование в сетчатке. В результате в ней возникает недостаток аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и наступает потеря зрения. Муравьиная кислота длительное время циркулирует в организме и наряду с другими кислотами, образующимися в процессе окисления метанола (молочной и глюкуроновой), служит причиной тяжелейшего ацидоза. Метанол блокирует окислительные процессы в организме, в результате чего наступает тканевая гипоксия. Метанол начинает циркулировать в крови уже через 1 час после отравления и обнаруживается там через 3-4 дня. Течение отравления зависит от принятой дозы и чувствительности организма к метанолу. Различают три стадии отравления: наркотическую, ацидотическую и поражение центральной нервной системы (прежде всего зрения). В тяжелых случаях продолжительность жизни лиц, не получивших своевременно квалифицированной медицинской помощи, обычно не превышает 3 суток; лишь в 8-9% случаев смерть наступает после 3 суток. Несмотря на неспецифичность морфологической картины отравления этим ядом, суДебно-медицинский эксперт должен обращать особое внимание на морфологические проявления тяжелого поражения сосудистой системы: резко выраженное полнокровие с кровоизлияниями в головном мозге, а также в других внутренних органах; кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках; темную дегтеобразную кровь в крупных сосудах и синусах твердой мозговой оболочки. При наличии кровоизлияний с симметричными очагами размягчения в головном мозге следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики с отравлением окисью углерода, при котором наблюдаются подобные изменения. Пропиловые спирты.Различают пропиловый спирт (пропанол) и изопропиловый спирт (пропанол – 2), вторичный пропиловый спирт, петрогол, перспирит. Это бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом. По общему характеру действия на организм пропиловые спирты напоминают этиловый спирт. Известны случаи смертельных отравлений после приема 300 мл и более. В патологоанатомической картине нет ничего характерного, она типична для быстро наступившей смерти по асфиктическому типу. Из метаболитов пропиловых спиртов заслуживает внимания ацетон, который может обнаруживаться в моче до 4 сутокдаже после приема 50 мл изопропилового спирта. Поскольку ацетон выделяется с мочой и при других отравлениях, а также при ряде заболеваний, его определение должно быть количественным. Бутиловые спирты – бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом. Пары оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз. ПДК паров – 10 мг/м3. При воздействии на кожу могут возникать дерматиты и экземы тем скорее, чем выше содержание в бутиловом спирте непредельных соединений (масляный и кротоновый альдегиды и др.), образующихся в процессе его промышленного получения. Смертельная доза при приеме внутрь – 200-250 мл, хотя довольно значительны индивидуальные колебания. Прием жидкости внутрь вызывает кратковременное опьянение с общей слабостью и снижением вкусовой чувствительности. В некоторых случаях развивается атрофия зрительных нервов с полной потерей зрения, нарушаются функции почек (азотемия, альбуминурия), деятельность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение артериального давления), появляется лейкоцитоз. При отсутствии соответствующего лечения обычно в течение 2-х суток развивается коматозное состояние, и больной умирает. Морфологические изменения выражаются в застойном полнокровии внутренних органов, темной жидкой крови в крупных венозных сосудах и правой половине сердца, мелкоточечных кровоизлияниях на слизистых и серозных оболочках, а также специфическом ”спиртовом“ запахе. В судебно-медицинской практике редко встречаются отравления чистым амиловым спиртом, главным образом бывают отравления различными спиртосодержащими жидкостями с большим содержанием сивушных масел (спирт-сырец и др.). Описаны также отравления тормозной жидкостью АСК, содержащей 50% амилового спирта. По характеру действия на организм амиловые спирты являются наркотиками с сильным местно раздражающим действием. Прежде всего поражается центральная нервная система и наступает паралич жизненно важных центров стволовой части мозга. После приема внутрь амиловый спирт в течение нескольких часов циркулирует в крови (различные изомеры – от 4 до 50 ч); продукты его разложения – альдегиды и кетоны; выделение из организма происходит через легкие и с мочой. Основные морфологические изменения локализуются в пищеварительном тракте: слизистые оболочки пищевода, желудка и верхних отделов тонких кишок резко полнокровны, отечны, с участками некроза и кровоизлияний; в наиболее тяжелых случаях - картина некротического гастрита. Содержимое желудка имеет сивушный запах. Остальные внутренние органы полнокровны, на слизистых и серозных оболочках – точечные кровоизлияния. В головном мозге – выраженные гемодинамические расстройства и дегенеративные изменения нервных элементов. Этиленгликоль(антифриз, гидротормозная жидкость) – гликоль, двухатомный спирт жирного ряда. Бесцветная, сиропообразная, сладковатая на вкус жидкость, не имеющая запаха. Основное значение имеет пероральный путь введения. Прием уже 25-30 мл этиленгиколя может вызвать тяжелое и даже смертельное отравление, однако наибольшее число умерших от острого отравления принимало не менее 100-150 мл жидкости. Вместе с тем известны случаи выздоровления и после приема от 250 до 500 мл этиленгликоля. По характеру воздействия на организм этиленгликоль является нервно-сосудистым и протоплазматическим ядом, в связи с чем выделяют две фазы его действия на организм.В первые часы после отравления в крови циркулирует неизменная молекула этиленгликоля, что обуславливает его наркотический эффект как двухатомного спирта. Вторая фаза характеризуется превращением этиленгликоля в гликолевый альдегид, гликолевую, а затем щавелевую кислоту. Продукты превращения, прежде всего щавелевая кислота и ее соль - оксалат кальция, приводят к нарушению метаболизма в клетках, что вызывает ацидоз и выраженные нарушения микроциркуляции в различных органах. Быстро развиваются тяжелые дистрофические изменения паренхиматозных органов, главным образом почек как выделительного органа. Больные умирают обычно на 2-4-й день от острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, токсической дистрофии печени, кровоизлияний в мозг или гиперкалиемического паралича сердца. Если смерть наступает до развития выраженной почечной патологии, т.е. в периоде мозговых явлений, основные морфологические изменения локализуются в сосудистой системе, главным образом в сосудах головного мозга.Это выражается в нарушении сосудистого тонуса, ангиоспастической ишемии мозга, кислородном голодании тканей. Значительное венозное полнокровие и некоторый отек головного мозга и его оболочек создает картину, определяемую как ”синюха мозга“.Нервные клетки, главным образом стволовой части мозга, в состоянии нерезко выраженной дегенерации. Если смерть наступила спустя нескольких дней после отравления, т.е. в периоде гепаторенальных изменений, морфологическая картина почек и печени отличается некоторыми характерными особенностями. Почки увеличены, масса их может достигать 600 г и более. На наружной поверхности нередко видны кровоизлияния, которые распространяются в глубь коркового слоя. Капсула в области этих кровоизлияний плотно припаивается к поверхности почек. Характерной особенностью является картина вакуолизации эпителия проксимальных и отчасти дистальных отделов извитых канальцев. Эпителиальные клетки превращаются в ”клетки-пузыри“ с деформированными пикнотичными ядрами. Печень также увеличена, масса ее достигает 2200-2400 г, на разрезах напоминает ”мускатную“(центр дольки остается светло-серым, а периферия – красно-коричневой). Выраженная гидропическая дистрофия гепатоцитов центров долек с нахождением одного или нескольких пузырьков в цитоплазме и некрозом ядер достаточно типична для этой интоксикации. В трупе этиленгликоль сохраняется до 30 суток и более. Тетраэтилсвинец (ТЭС). Органическое соединение свинца. Бесцветная вязкая жидкость с приторным неприятным запахом. Широко используется как антидетонатор моторного топлива на автотранспорте и в авиации. Тетраэтилсвинец быстро всасывается в кровь как при пероральном отравлении, так и при вдыхании паров и попадании на коже. Токсическое действие тетраэтилсвинца связывается с действием как целой молекулы, так и продуктов его распада. Быстро всасываясь в кровь, тетраэтилсвинец может в неизменном виде циркулировать в крови от нескольких часов до 2-3 суток. Своеобразная симптоматика отравления свидетельствует о комплексном поражении центральной нервной системы, прежде всего подкорковых образований гипоталамо-гипофизарной области и ретикулярной формации с дальнейшим вовлечением коры больших полушарий.Тетраэтилсвинец и продукты его метаболизма активно воздействуют на ферментативные процессы. Различают острые и хронические интоксикациитетраэтилсвинцом. Скрытый (латентный) периодпродолжается от нескольких часов до нескольких суток. По истечении его клиника интоксикации проходит 3 стадии: начальную, предкульминационную и терминальную. Начальная стадия характеризуется общей слабостью, головной болью, нарушением памяти. Больные иногда жалуются на ощущение легкости в голове, напоминающее состояние опьянения, боли в суставах, груди, животе. Нередким симптомом бывает нарушениесна с удлинением периода засыпания и проявлением сновидений сначала производственного или бытового характера, а затем устрашающего, тревожного содержания. При этом иногда наблюдается стереотипность одних и тех же сновидений. Весьма характерны навязчивые ощущения инородного тела во рту – нити или волос, что объясняется частичной парестезией. Почти постоянно отмечаются снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст. и ниже, замедление пульса (до 40-30 в минуту), понижение температуры (до 35, 5 – 35, 20С), повышенная потливость и слюноотделение, стойкий белый дермографизм. Эти вегетативные нарушения могут держаться довольно долго. Наступлению предкульминационной стадиисоответствует усиление головной боли, головокружения, болей в конечностях и других симптомов. В поведении больных отмечаются значительные изменения: они становятся возбужденными, суетливыми, невнимательными. Возникают признаки острого психоза. Терминальная стадияхарактеризуется резким возбуждением с приступами судорог и признаками менингизма. Резкая выраженность симптомов поражения центральной нервной системы служит иногда причиной диагностических ошибок: отравление тетраэтилсвинцом принимают за шизофрению, эпилепсию и т.д. Прием 15-30 мл ТЭС приводит к смерти обычно в течение первых суток. Тетраэтилсвинец поражает главным образом структурные образования центральной нервной системы, что выражается в дистрофических и некробиотических изменениях нервных клеток зрительного бугра, гипоталамической области, а также коры больших полушарий. Вследствие перорального отравления возможны начальные воспалительные изменения слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта, а также более выраженные дистрофические изменения внутренних органов.