Этика в психиатрии и психотерапии.

Лекция №9

1. Общая характеристика биоэтических проблем, связанных с оказанием психиатрической помощи.

2. История формирования и содержание современных биоэтических подходов к оказанию психиатрической помощи.

3. Применение медицинских мер в отношении психически больных без добровольного согласия больных как актуальная биоэтическая проблема.

Психиатрическая помощь представляет отрасль практической медицины и здравоохранения, основной задачей которой является оказание лечебной и профилактической помощи: а) лицам с психическими расстройствами по профилю их расстройств и б) лицам, не страдающим психическими расстройствами, но предъявляющим жалобы на состояние своего психического здоровья, по профилю их жалоб. Современная система оказания психиатрической помощи основывается на достижениях медицинской науки и прежде всего, естественно, на достижениях такой науки, как психиатрия.

Система оказания психиатрической помощи существенно отличается от других отраслей здравоохранения существенными особенностями контингента пациентов, взаимодействия врачей и пациентов, средств и методов медицинского обслуживания пациентов и др. Поэтому и биоэтические проблемы психиатрической помощи, хотя в основе своей и сходны с таковыми практической медицины в целом, тем не менее характеризуются выраженной, сугубо психиатрической спецификой. Эта специфика вкупе с высокой сложностью обуславливают необходимость отдельного анализа биоэтических проблем практической психиатрии, без чего точное понимание сути и успешный поиск решения данных проблем значительно затрудняются.

Биоэтическая сложность оказания психиатрической помощи определяется тем, что даже самые этически выверенные профессиональные действия врачей-психиатров и другого медицинского персонала психиатрических учреждений практически неминуемо наносят их пациентам тот или иной ущерб не только морального, но и социального и соматического плана.

Так оказание психиатрической помощи весьма часто сопряжено с использованием определенных мер принуждения в диапазоне от относительно безобидных ситуаций недобровольного психиатрического освидетельствования и вплоть до принудительного введения лекарств пациенту или принудительного его кормления. Многие методы лечения и исследования широко применяемые в психиатрии характеризуются серьезными побочными действиями. Так применение использование многих психотропных фармацевтических средств ведет к негативным изменениям в состояниии соматического здоровья пациентов: от легких нарушений двигательной активности до чреватого летальным исходом «нейролептического синдрома». Специфика психиатрической патологии, в особенности, если речь идет о наиболее распространенной группе психических заболеваний – пограничных психических расстройствах, требует от психиатра обязательного интенсивного использования психотерапевтических и психологических методов лечения. Принципиальная сущность этих методов лечения, основанных на активном личностном воздействии врача на пациентом, несет потенциальную опасность навязывания врачом пациенту своих взглядов и ценностей, вмешательства в личную жизнь пациента, нарушающего правила правдивости и информированного согласия манипулирования психикой пациента.

Само обращение за психиатрической помощью и, тем более, получение такой помощи может принести пациенту немалый вред в виде возникающего в следствие этого предвзято негативного отношения к пациенту со стороны окружающих. Факты обращения пациента к психиатру, пребывания в психиатрическом стационаре, нахождения на диспансерном учете в психиатрическом или наркологическом диспансере становятся в глазах микросоциального окружения свидетельствами неполноценности пациента и допустимости унижения его человеческого достоинства, допустимости его эмоциональной изоляции, дискриминации и эксплуатации.

Установление у пациента определенного психического расстройства может служить юридическим основанием для того, чтобы запретить ему заниматься отдельными видами профессиональной и непрофессиональной деятельности, что, в свою очередь, может существенно ограничить его социальные возможности.

В то же время биоэтические проблемы психиатрической помощи порождаются также и тем, что в психиатрии отсутствуют имеющиеся в соматической медицине относительно объективные критерии установления диагноза заболевания, оценки эффективности лечения, определения выздоровления и ремиссии. В связи с этим в данной отрасли здравоохранения, как ни в одной другой, неквалифицированным и недобросовестным медицинским работникам не составляет труда скрыть допущенные промахи и злоупотребления. Что же касается российской психиатрической службы, то в годы советской власти некоторые злоупотребления (злоупотребления с позиций цивилизованных биоэтических и юридических норм) приняли в ней характер узаконенной нормы и были широко распространены. Такие злоупотребления в виде постановки здоровому человеку психиатрического диагноза, в виде применения психиатрических средств в немедицинских целях совершались, как в интересах высокой политики (например, постановка диагноза «малопроградиентная шизофрения» или насильственное помещение в психиатрический стационар активного диссидента), так и в личных интересах медицинского персонала психиатрических учреждений (например, назначение болезненного лечения пациенту, нарушившему режим или назначение снотворного всем пациентам, чтобы спокойнее прошло дежурство).

Все это отрицательно влияет на репутацию психиатрической службы в обществе, предрасполагает ее пациентов к недоверию и предубеждению по отношению к действиям врачей-психиатров и, как следствие, ухудшает морально-психологическую атмосферу и способствует обострению биоэтических противоречий в практической психиатрии.

Этимология слова " психиатрия" (от греч. " psyche" -душа, " iatros" - врач) адекватно отражает главную цель профессио­нальной деятельности психиатра - врачевание психических расстройств, компетентную и умелую, помощь прежде всего ду­шевно больным людям, но также и всякому человеку, нуждаю­щемуся атакой помощи. Из всех медицинских дисциплин пси­хиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, духовной и социаль­ной составляющих. Признанный глава отечественной психиат­рической школы С.С. Корсаков писал в прошлом веке: " Пси­хиатрия из всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским". Соответственно, этические вопро­сы, возникающие в практике оказания психиатрической помо­щи, весьма многообразны и подчас чрезвычайно трудны.

Традиция осмысления дилеммы патерналистского и не патерналистского подходов в психиатрии во многом предвосхи­щает современную биоэтику. Патер папистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утвержде­нием патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение самой психиа­трии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вто­рых, формирование отношения общества к " помешанным" как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевро­пейских странах было по преимуществу полицейским-.

Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и в Англии -в самом конце XVIII в. Главная заслуга в том, что " сумасшед­шие были подняты до достоинства больных", принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. бук­вально снял цепи с душевнобольных в парижской государст­венной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель прямо сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип пси­хиатрической больницы - с семьей. Патернализм Пинеля - это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, так называемого " нравственного лечения", в примене­нии которого исключительная роль принадлежит врачу - его нравственному и физическому совершенству. Своих пациентов Пинель " учит свободе" и даже " принуждает к свободе". Идея " принуждения к свободе" сочетается у него с допустимостью в отношении некоторых больных (тех. кто " одержим слепой яро­стью") разумных мер стеснения при помощи " камзола" (сми­рительной рубашки) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конопли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конопли системы " No restraint" (" Никакого стеснения") стал общеевропейским. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, чре­ватым существеннейшими последствиями, однако основы докт­рины врачебного патернализма им никак не были затронуты. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиа­трии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 - 70-е годы в психиатрии США активно проводится новая политика - политика де-институционализации психически больных, то есть отказа от принудительного содержания их в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком при­менении к тому времени психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться боль­ные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стаци­онарном лечении. Старые психиатрические больницы крити­ковались за их огромные размеры, за удаленность от мест по­стоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентирован­ной больше на призрение и опеку, чем на лечение и реабилита­цию больных. Ярким эпизодом в достаточно широком движе­нии за защиту прав психически больных стал знаменитый фильм М. Формана " Пролетая над гнездом кукушки".

Однако антигоспитальное движение имело и другую сторо­ну. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движе­ние за психиатрию " без больничной койки" привело к массо­вому закрытию государственных психиатрических больниц. Это породило немало негативных социальных последствий. За счет душевнобольных пациентов резко выросло число бездом­ных и бродяг. Акцент на краткосрочную госпитализацию имел следствием рост случаев регоспитализации (" парад одних и тех же лиц").

Основное негативное следствие политики деинституционализации заключалось в том, что новая система психиатриче­ской помощи оказалась не способной обеспечить квалифици­рованной медицинской помощью наиболее тяжелый контин­гент больных. В последние годы ” США получили развитие раз­личные формы психиатрической помощи - частичная госпита­лизация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии представляется показательным -тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более дра­матические события, тоже по-своему предвосхитившие неко­торые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что " психических болезней" не существует, а имеют место " микросоциальные кризисные ситуации"; что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз " шизофрения") - это " социальный ярлык"; что психически больных нет, а есть лишь " анормальные индиви­ды". которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия - не наука, что психиатры - не врачи, а " полицей­ские в белых халатах".

В практической программе антипсихиатров акцент ста­вится на устранение любых " иерархически-репрессииных" черт жизни больниц, обучение персонала " новым ролям", а больных - новому пониманию " своего кризиса". Реальные ан­типсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных, седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.

Идеологи антипсихиатрии называли инициированное ими движение " третьей революцией в психиатрии", считая первой движение против " процессов ведьм" в XVI-XV1I вв., а второй -" реформу Пинеля". Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения стали предтечей действительно радикальных измене­ний в психиатрии в 70 - 80-е годы, когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном опреде­ляться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В на­шей стране эти изменения прежде всего нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" (1993 г.) и, во-вторых, в " Ко­дексе профессиональной этики психиатров" (принят Россий­ским обществом психиатров в 1994 г.).

Важно подчеркнуть, что содержание принципов и многих норм современной этики в психиатрии имеет международное признание. Такие документы, как " Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатричес­кой помощи", подготовленный в 1990 г. одной из комиссий по правам человека ООН, как " Гавайская декларация", принятая в 1977 г. и пересмотренная в 1983 г. Всемирной психиатричес­кой ассоциацией (ВПА) и др..определяют минимальные этиче­ские стандарты в работе каждого психиатра.

Первый из основных этико-правовых принципов зашиты психически больных лиц, как он сформулирован в вышеназ­ванном документе ООН, гласит: " Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с ува­жением к достоинству человеческой личности ". Душевноболь­ные - особо уязвимая социальная группа. В контексте правоза­щитной идеологии лица с психическими расстройствами име­ют нечто общее с добровольцами, на которых испытываются новые лекарственные средства, с " детьми из пробирки", с донорами и реципиентами в практике трансплантации и т.д. -уважение к их личному достоинству, защита их гражданских прав требует особых социальных (правовых, профессионально-этических и т.д.) гарантий. Попробуем задаться таким вопро­сом: что должно быть запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? В самом общем виде ответ будет таким: стигматизация (то есть использование по отноше­нию к данному индивиду оскорбительного ярлыка, такого, на­пример, как " псих"), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное от­ношение, любые другие формы унижения человеческого до­стоинства душевнобольных не только безнравственны, но и подлежат во многих случаях правовым оценкам и санкциям.

" Женевская декларация" ВМА (1948 г.) предписывает каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов. Среди всех возможных видов дискриминации отдельных групп больных (в связи с полом, возрастом, вероисповеданием, этни­ческой или национальной принадлежностью и т.д.) необходи­мо выделить дискриминацию пациентов, связанную с самой болезнью или недееспособностью, что особенно актуально в психиатрии. Проявления дискриминации душевнобольных при оказании им медицинской помощи могут быть: 1) преиму­щественно моральными; 2) преимущественно социальными.

Относительно первого из этих пунктов отечественный " Кодекс профессиональной этики психиатра" предписывает:

" Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются гру­бейшими нарушениями профессиональной этики".

Из всех многочисленных встречающихся в современном обществе форм социальной дискриминации душевнобольных мы здесь укажем всего лишь на одну, очень тесно связанную с врачебной этикой. В нашей стране при обшей скудости средств, выделявшихся на здравоохранение, психиатрические службы даже в этих рамках финансировались в течение десяти­летий " по остаточному принципу". Например, за годы совет­ской власти в Ленинграде не было построено ни одной психи­атрической больницы. А в 1992 г. было принято решение рос­сийского правительства, отменившее существовавший перед этим в течение 40 лет порядок бесплатного обеспечения лекар­ствами душевнобольных, если они не являются инвалидами 1-й и 2-й групп.

Наибольшим морально-этическим напряжением при ока­зании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр принимает решение о применении мер ме­дицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до сере­дины XX в. недобровольная госпитализация подавляющей час­ти душевнобольных считалась общепринятой социальной нор­мой. Как писал в прошлом веке английский психиатр Т. Мод­ели: " Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества".

Современный подход к недобровольному лечению пси­хически больных был обозначен в 1954 г., когда комитет экс­пертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитали­зацию социально опасных лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и их родственников. Дело в том, что существовавшее тогда во многих странах законода­тельство, регламентировавшее недобровольное лечение, копи­ровало модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором, по сути дела, в полном объеме вводился современный принцип добро­вольности оказания психиатрической помощи, в том числе от­менялись юридические процедуры перед стационированием психически больных. Согласно этому закону, принцип госпи­тализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - всего лишь " особый случай" в медицине.

К 1987 г. в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90% помещений и психиатрические стационары осуществлялось на добровольной основе. Нельзя не согласить­ся с мнением: " Когда медицинская помощь оказывается каче­ственно, когда доброжелательна обстановка в стационаре, па­циента, как правило, не требуется ни к чему принуждать".

Получение согласия компетентных больных в каждом случае назначаемого психиатрического лечения является краеуголь­ным камнем всей современном системы оказания помощи ду­шевнобольным. Уже юридическая сторона получения инфор­мированного согласия на психиатрическое лечение выделяет эту дисциплину из ряда других клинических дисциплин. Во-первых, в психиатрии согласие больного на лечение обязательно должно быть оформлено письменно. Во-вторых, основные требования этики к получению согласия на лечение больного в психиатрии нашли закрепление в законе: " Врач обязан предо­ставить лицу, страдающему психическим расстройством, в до­ступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности реко­мендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возмож­ном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах". Да­лее в законе говорится, что согласие за некомпетентных боль­ных (несовершеннолетние до 15 лет и лица, признанные в за­конном порядке недееспособными) дают их Законные предста­вители.

Если говорить только о компетентных пациентах, то необ­ходимо подчеркнуть следующую своего рода этическую аксио­му: наличие каких-то психических расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Несмотря на то, что в практике врача-пси­хиатра элемент патерналистского отношения к больным гораз­до более выражен, чем у других врачей-клиницистов, получе­ние добровольного согласия больного на лечение не должно здесь никогда сопровождаться обманом, угрозой или тем более - на­силием.

Чтобы полученное согласие больного на предлагаемое ему лечение отвечало также критерию осознанности, врач-психиатр должен разрешать подчас самые различные морально-этичес­кие коллизии. Учитывая некоторые из таких коллизий, специа­листы рекомендуют при информировании больных о характере имеющихся у них психических расстройств непременно учиты­вать психотерапевтический момент. Они считают, чти доказы­вать больному, что он " сошел с ума", безусловно недопустимо. При получении согласия на лечение врачу предпочтительнее использовать более нейтральную лексику: " нервное расстройст­во", " тяжелое нервное расстройство", " навязчивые идеи с тен­денцией возникновения бреда", " обманы восприятий". В обще­нии с больными с приступообразным течением болезни, кото­рые в период ремиссии критично относились к своим болезнен­ным переживаниям, допустима более открытая информация: " вновь развился приступ психоза", " снова возник бред" и т.д.

Особый вопрос - сообщение больному информации о диагно­зе. Закон не обязывает врача-психиатра при получении согла­сия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного категорического непри­ятия или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос (причем не только такие диагнозы, как " невроз", " психопатия", " депрессия", " эпилеп­сия", но и " шизофрения", " маниакально-депрессивный пси­хоз" и т.д.-). Обсуждая другой очень важный для больного во­прос - о продолжительности лечения, врач должен быть с ним правдивым, избегая излишней категоричности.

Принцип добровольности при оказании медицинской помощи включает в себя право больного на отказ от медицин­ского вмешательства. Это право пациента закрепляется ст. 12 Закона РФ " О психиатрической помощи". Ограничение права больного или его законных представителей на отказ от лечения допускается лишь в строго и четко оговоренных случаях.

Предоставление психически больным гарантированного законом права на отказ от лечения порождает новые морально-этические дилеммы. В литературе ведутся дискуссии по поводу " специфического ограничения" правоспособности душевно­больных, когда пациент может быть признан сохранившим дру­гие гражданские права, но одновременно - утратившим " право отказа от лечения". Дело в том, что у некоторых душевноболь­ных может быть нарушена преимущественно способность суж­дения о болезни - феномен так называемой анозогнозии.

В ст. 29 Закона РФ " О психиатрической помощи" опреде­ляются необходимые и достаточные условия, допускающие гос­питализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия. Во-первых, речь идет о психопатологи­ческих состояниях, которые закон определяет как " тяжелые психические расстройства". Во-вторых, предусмотрены слу­чаи, когда обследование и лечение больного возможно только в стационарных условиях (то есть амбулаторное лечение исклю­чено). В-третьих, состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих трех характеристик:

а) больной представляет непосредственную опасность для себя или(и) окружающих;

б) больной беспомощен, то есть неспособен самостоя­тельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) психическое состояние больного таково, что оставле­ние его без психиатрической помощи нанесет сущест­венный вред его здоровью.

В строгом смысле понятие " недобровольные психиатричес­кие меры" следует отличать от понятия " принудительные меры медицинского характера" ('" принудительное психиатрическое лечение"). Последнее понятие тоже отражает применение ле­чения без согласия (вопреки согласию) больного. Однако речь при этом идет о душевнобольных, совершивших общественно опасные деяния. Согласно российскому законодательству, принудительное лечение назначается и проводится по реше­нию суда (ст.58 У К РФ, ст. 13 Закона РФ " О психиатрической помощи").

Как отмечалось выше, современная европейская психиат­рия ведет свою историю от " реформы Пинеля". Снятие Пинелем цепей с психически больных, " No restraint" Д. Конолли, си­стема " открытых дверей" в европейской психиатрии второй половины XIX в. - все это этапы гуманизации психиатрическо­го дела. Общая тенденция, объединяющая названные этапы, нашла наиболее полное выражение в современной норме ока­зания психиатрической помощи - выборе " наименее ограничи­тельной альтернативы". В соответствии с этическим принци­пом " не навреди" эта норма признает необходимость причине­ния пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень.

В свете названной нормы нуждается в коренном переос­мыслении, в частности, предназначение психиатрического ста­ционара. Его функцией должно быть не только лечение душев­нобольных и изоляция тех из них, кто представляет опасность для себя или окружающих, но и удовлетворение множества ра­зумных потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом гарантий их гражданских прав. Сами же меры изоляции могут применяться лишь в соответствии с фор­мулой " минимальной достаточности". Согласно требованиям современной медицинской этики, применение мер изоляции и стеснения допустимо лишь при " включенном счетчике време­ни", при условии " этического мониторинга", непрерывно под­тверждающего. что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения нормы " наименее ограничительной альтернативы" в психиат­рии позволяет отдельным современным авторам формулиро­вать предельный вариант своего рода категорического импера­тива: " Никто не может быть изолирован на срок свыше не­скольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь не­сколько минут или часов".

Требование " наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии является, как уже говорилось, конкретным выра­жением одного из принципов биоэтики - принципа " не навре­ди". Применение этого принципа при оказании психиатричес­кой помощи имеет много специфических особенностей.

Область морали в собственном смысле есть область моти­вации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санк­ций. применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом " не навреди" больному, моральный выбор в таких условиях должен быть " выбором меньшего зла". Практическое действие данного принципа в работе врача-психиатра дифференцируется в зави­симости от клинической картины заболевания и главное - от тяжести состояния больного.

В отношении больных с тяжелыми психическими рас­стройствами (скажем, наличие психоза, олигофрении 2-ой и 3-ей степени) " меньшим злом" подчас оказывается причинение им не одного, а нескольких видов вреда - и изоляции, и недоб­ровольного введения лекарственных средств, причем в таких дозах, когда побочные действия последних особенно велики, и т.д. Но при этом действия врача должны полностью соответст­вовать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косвенного, " суррогатного" согласия больного на такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из пси­хоза больной одобряет решение врача, ставшее причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение вы­бора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением.

По отношению к некомпетентным одиноким душевно­больным критерием оправданности таких решений врача явля­ется его совесть. В таких случаях действенным оказывается из­вестное еще из Евангелия " золотое правило нравственности":

" Итак. во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними, ибо в этом закон и пророки". Очевид­но, что в данном случае " согласие" за больного дает сам врач, предварительно поставив себя на его место.

5. О злоупотреблениях в психиатрии

С особой остротой при рассмотрении этического принци­па " не навреди" в психиатрии встает вопрос о злоупотреблени­ях врачей и медперсонала. Основным нормативным актом ме­дицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией яв­ляется уже упоминавшаяся " Гаванская декларация" ВПА. Зло­употребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психи­атра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким - такова ее исходная позиция. Ис­пользование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений.

Злоупотребления психиатрией как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. Уже стало общеприз­нанным, что в 60-е - 80-е гг. XX в. в московской школе отече­ственной психиатрии (а может быть, и среди других наших пси­хиатров) получила распространение гипердиагностика шизо­френии. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы ошибочных врачебных диагнозов такого ро­да (см. также гл. II). Первая группа - это диагностические вра­чебные ошибки, понимаемые как " добросовестные заблужде­ния". Вторая группа - это случаи, когда ошибочные диагности­ческие заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) в " Заявлении" Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской пси­хиатрии " случались злоупотребления по причинам немедицин­ского, в том числе и политического характера".

Надо полагать, что здесь имелись в виду не только полу­чившие широкую известность во всем мире дела правозащит­ников -" диссидентов" - биолога Ж. Медведева, генерала П. Григоренко и многих других, но и, так сказать, " локальные конфликты" граждан с представителями власти, заканчивав­шиеся для первых недобровольной госпитализацией в психиа­трическую больницу, хотя клинических оснований для этого не было. Моральная ответственность психиатров в таких ситуаци­ях определяется мерой их ответственности за судьбу своих па­циентов. а также - ответственностью за престиж своей профес­сии. Гарантией верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование сле­дующей норме российского " Кодекса профессиональной эти­ки психиатра": " Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе".

К сожалению, в истории немало и других примеров " кара­тельной психиатрии". В 1836 г. император Николай I, прочитав первое " Философическое письмо" П.Я. Чаадаева, объявил ав­тора " сумасшедшим", на основании чего к философу были применены меры " медико-полицейского надзора" - в течение года его ежедневно навешали врачи. Только " по особой милос­ти царя" П.Я. Чаадаев не был посажен в сумасшедший дом. В XX веке германские психиатры оказались причастны к фашист­ским программам насильственной стерилизации и эвтаназии. Массовая форсированная стерилизация психически больных проводилась в фашистской Германии в 1936-1939 гг. А в 1939 -1941 гг. в заведениях, переоборудованных из больниц, десяткам тысяч человек после " критической оценки" их состояния и их болезни даровалась " мягкая смерть". Следует подчеркнуть, что приказ Гитлера, инициировавший акции эвтаназии, фактичес­ки положил начало и практике массовых убийств всех неугод­ных нацистскому режиму. В 60 - 80-х годах в Румынии, во вре­мя правления Чаушеску, в связи с партийными съездами, пре­зидентскими поездками или спортивными мероприятиями практиковалось насильственное помещение в психиатрические больницы не только душевнобольных, на тот момент не нуж­давшихся в госпитализации, но и здоровых людей. Имели мес­то тысячи случаев такого насильственного, клинически необос­нованного интернирования в психиатрические больницы.

Начиная с принятия ВПА " Гавайской декларации", как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немеди­цинских целях (в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц). Тем не менее в отечественной психиатрии вплоть до конца 80-х годов весьма нередко встречалось назначение сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке на­казания (допустим, за нарушение режима), - особенно красно­речив факт зависимости назначаемой дозы медикамента от тя­жести проступка. Сюда же следует отнести факты назначения снотворных, седативных средств - опять же не по клиническим показаниям, а, например, чтобы спокойнее прошло дежурство и т.п. Неудивительно, что " Гавайская декларация" была опуб­ликована в нашей стране только в 1992 г. В настоящее время та­кое использование психиатрических средств и методов прямо запрещается ст. 10 Закона РФ " О психиатрической помощи" и, конечно, осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном " Кодексе профессиональной этики психиатра".

Рассмотрев злоупотребления психиатрией как знанием, перейдем к примерам злоупотребления психиатром своим про­фессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентом несет в себе возможность недобросовестного пове­дения врача. Далеко не случайно ст.23 Закона РФ " О психиат­рической помощи" гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование, разумеется, не распространяется на случаи недобровольной госпитализации. Однако и здесь, если у больных сохранена ориентировка в окружающем и сознание не нарушено, по этическим соображениям сохранение психиатром инкогнито (по сути дела - обман пациента) неоправданно.

С точки зрения этики психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациен­том, использовать его труд. Допустим, лечащий врач хотел бы снять жилье, сдаваемое его пациентом, или нанять последнего для работы на своем дачном участке. Допустим также, что врач при этом соблюдает все требования закона и заботится о том, чтобы заключаемые договора соответствовали общепринятым требованиям " финансовой справедливости". Юридически обе сделки возможны (разумеется, если пациент в установленном законом порядке не признан недееспособным), однако они противоречат профессиональной этике психиатра.

Мудрость этического запрета в таких случаях обнаружива­ется уже с житейской точки зрения: психически больные долж­ны быть дополнительно защищены от угрозы ущемления их интересов, от покушения на их законные права. Этический за­прет здесь как бы предупреждает возникновение бытовой ситу­ации, когда врач, снимающий квартиру больного, именно по­этому не будет торопиться с выпиской последнего. Если же этот аргумент в каком-то случае утратит свою силу (обычный случай: истинный врач просто не допустит, чтобы немедицин­ские соображения определяли решение вопроса о выписке больного), этический запрет продолжает действовать в силу од­ного лишь морального долженствования. То есть в силу того, что допущение (и тем более - моральное оправдание) имущест­венных сделок психиатра с пациентом или использования пер­вым труда второго так или иначе подвергают эрозии идеал при­звания медицины, оказывают деформирующее влияние на мо­рально-этическую сторону взаимоотношений врача и пациента (врачей и пациентов вообще), " засоряют" моральную.атмосфе­ру медицинских учреждений.

Важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная неза­висимость врача-психиатра. Проблема профессиональной не­зависимости врача имеет как морально-этическое, так и соци­альное (в том числе правовое) измерение. В известной " Лисса­бонской декларации о правах пациента" (1981 г.), в частности, говорится: " Пациент имеет право получать помощь врача, не­зависимого от посторонних влияний в своих профессиональ­ных медицинских и этических решениях". В 1986 г. ВМА при­нимает " Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача", где прямо говорится: " Профессиональная сво­бода врача предполагает свободу от постороннего вмешательст­ва в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защи­щать независимость профессиональных медицинских и этиче­ских решений врача". В " Гавайской декларации" ВПА этот во­прос тоже занимает важное место: " Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным знаниям или этическим принципам, то психиатр дол­жен отказаться от сотрудничества". В российском " Кодексе профессиональной этики психиатра" четко формулируется:

" Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профес­сиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли экс­перта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, за­щищать свою точку зрения, а при попытках давления на него -требовать юридической и общественной защиты". В Законе РФ " О психиатрической помощи" имеется ст.21 " Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи", од­ной из норм которой гарантируется свобода независимого мне­ния того или иного врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии.

Применение нормы конфиденциальности в психиатрии тоже имеет немало особенностей. В условиях со­храняющейся и в современном обществе стигматизации ду­шевнобольных особенно настоятельным является требование строжайшего соблюдения врачами и медперсоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Ст. 9 Закона РФ " О психиатрической помощи", определяя объект врачеб­ной тайны, называет сведения о фактах обращения за психиат­рической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии пси­хического здоровья.

Субъектами врачебной тайны, то есть лицами, на которых распространяется обязанность не разглашать при оказании ме­дицинской помощи конфиденциальную информацию, являют­ся врачи, психологи, средний медперсонал, санитары, вообще все работники психиатрических учреждений (например, шофе­ры машин " скорой помощи"), а также студенты-медики, которым врачебная тайна может стать известной в учебном процес­се. Охрана законом врачебной тайны является объективным требованием, которое не зависит от того, заботится ли сам больной об охране сведений о своем здоровье.

Морально-этические коллизии, связанные с необходимо­стью сохранения врачебной тайны при оказании психиатриче­ской помощи, бывают преисполнены подлинного драматизма. Приведем всего лишь один пример из тех, что были опублико­ваны недавно в прессе. Психиатры скрыли от жены больного, что ее муж страдает эндогенным психическим заболеванием. Спустя 10 лет (за это время в семье родился второй ребенок), когда прогрессирование болезни само собой убедило женщину, как тяжело болен ее муж, она пишет письмо постороннему вра­чу (как отклик на его популярную книгу о психиатрии): "... И вот недавно его снова положили в больницу. На этот раз меня было трудно обмануть. Врачи только подтвердили, что это не неврастения, а настоящее психическое заболевание (какое -мне не сказали). Что вышло из святой лжи врачей? Мне не мил белый свет, я не хочу жить. Страшно сознавать, но я хочу смер­ти мужа или своей... Если бы в 26 лет мне честно все сказали, я разошлась бы с мужем и устроила свою судьбу... Я хочу сказать, что ваша " святая ложь" все равно раскрывается. Сейчас я гово­рю: будьте вы прокляты со своей ложью! ". Этот случай характе­рен тем, что здесь мы имеем дело с подлинной, жизненной мо­ральной дилеммой - любое решение врача, с одной стороны, может быть обосновано соответствующей моральной нормой, но вместе с тем любой выбор будет и уязвимым с морально-этической точки зрения. (Из описания ситуации, правда, оста­ется неясным, пытались ли врачи, первоначально установив диагноз, убедить пациента в том, чтобы он разрешил раскрыть эту информацию жене.)