ЛЕКЦИЯ №4

Основные модели взаимоотношения врачей и пациентов. Этика профессионального взаимодействия в медицине и научной деятельности.

1. Модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Этические различия между моделями.

2. Медико-биологическая и личностно-биографическая позиции в понимании заболевания.

В предыдущей лекции было подчеркнуто, что главным предметом изучения биомедицинской этики являются моральные аспекты взаимодействия между медицинским работником и пациентом. Как следует из названия настоящей лекции в ней проблема этики взаимоотношения медицинского работника и пациента будет рассмотрена в несколько более узком плане. Это неслучайно. Во-первых, врач и пациент вне сомнения являются центральными фигурами такого социального института, каким являются профессиональная медицина и здравоохранения, и основные черты их взаимодействия по преимуществу отражают характер взаимодействия между представителями других медицинских профессий и пациентом. Во-вторых лекция ориентирована на аудиторию студентов медицинского вуза, на будущих врачей, для которых с практической точки зрения наиболее интересно понять этические аспекты взаимоотношений именно в диаде врач-пациент.

Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой врачи и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.

Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными - как правило, обе стороны, чаше всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, " как положено", " как принято". В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких взаимодействий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует и упорядочивает действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий существенно облегчает и делает более эффективным социальное взаимодействие.

В устойчивой социальной системе эти нормы и роли почти всегда реализуются настолько органично, что создается впечатление их извечности и непреложности, впечатление того, что во все времена и у всех народов они остаются одними и. теми же. На самом же деле, социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Следует отметить, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными - одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Этот тезис несомненно относится к современному российскому обществу и, в частности, ко взаимоотношениям врачей и пациентов в этом обществе.

Для описания различных типов взаимоотношения между врачами и другими медицинскими работниками, с одной стороны, и пациентами, с другой, известный американский специалист в области биомедицинской этики Роберт Витч выделил четыре базовые модели таких взаимоотношений: 1) инженерную, 2) патерналистскую, 3) коллегиальную 4) контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему этическому значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.

В рамках так называемой " инженерной модели " врач относится к пациенту как к " безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление " поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностнонейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. С точки зрения врача-профессионала личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) считается необъективным и некомпетентным и, следовательно, не заслуживающим внимания.

В то же время предполагается, что врач руководствуется сугубо объективными знаниями и на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и расценивается как большое благо для пациента.

Инженерную модель критикуют, прежде всего, за недопустимое с точки зрения современной биомедицинской этики пренебрежение личностью пациента. Кроме того инженерная модель опирается на устаревшее представление о якобы безусловно объективной природе научного знания. На самом же деле существуют убедительные доказательства того, что объективное знание " нагружено" значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Это также существенно снижает уровень моральной обоснованности «инженерного» типа отношения врача к пациенту.

В то же время критика инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в какой речь идет об ее универсальном использовании в преобладающем большинстве ситуаций, складывающихся при взаимодействии врачей и пациентов. Присущая инженерной модели деперсонализация отношения врача к пациенту далеко не всегда свидетельствует о низком этическом уровне действий врача. Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности (коматозное состояние). Так же высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакте пациентом осуществляют, как правило, только лечащий врач и медицинская сестра. Значительное же число врачей занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом. Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в МНТК «Микрохирургия глаза», где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует реальную востребованность при определенных обстоятельствах инженерной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа коллектива медицинского учреждения в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована в морально ответственном общении с лечащим врачом.

О патерналистской модели мы уже успели подробно поговорить на предыдущей лекции. Вы уже знаете, что такое внимание именно к этой модели врачевания неслучайно, поскольку именно эта модель была ведущей практически на всем протяжении развития медицины.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин - сыном или дочерью.

В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это - уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками являются любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Однако взаимодействующие личности в рамках патерналистской модели находятся в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «отца».

Несмотря на произошедшие в последние десятилетия революционные изменения в сфере этики врачебной деятельности, патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных врачей. Однако еще более важно то, что многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Коль скоро существует значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо, то их личные предпочтения необходимо уважать.

Несовершенство патерналистской модели с моральной точки зрения заключается в первую очередь в том, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. При этом присутствует даже некоторый элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как " горизонтальное" -равноправное, а как " вертикальное", как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача " снизу вверх".

Однако в целом ряде случаев патернализм является самой адекватной формой отношения к пациентам и не только в связи с положительной настроенностью многих пациентов к подобному отношению со стороны врачей. Патерналистский подход представляется наиболее естественным по отношению к больным детям, пациентам с ограниченной дееспособностью и к умирающим больным. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в процессе повседневного врачевания. Следует также иметь в виду, что в ситуации, когда врач советуется с родителем, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит «отеческий» авторитет не только врача, но и согласного с врачом родителя. Иерархичность и авторитарность действующих на ребенка сил принуждения в контексте врачевания при этом как бы удваивается. Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. Сила патерналистских проявлений врача снижается по мере взросления ребенка и по мере возвращения дееспособности к психическому больному.

Сущность коллегиальной модели отношений между врачом и пациентом состоит в том, что больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в определенной степени уравнен с врачами в плане информированности, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача.

С достаточным основанием можно утверждать, что коллегиальная модель - это наиболее гармоничный путь взаимодействия между врачом и пациентом, предполагающая равенство их достоинства и уважения, общность их ценностей.

Однако подобного рода гармония ценностей и интересов редко достижима. Совпадение ценностей и интересов является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма и обычно представляет собой неосуществимую мечту. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний об эффективности определенных препаратов и схем лечения, об оптимальном образе жизни при таком заболевании и о многом другом, приобретенный такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно большим, чем у неопытного и даже довольно опытного врача. В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого, решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, следует иметь в виду не только узко юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее значение. Контракт в подобном, широком значении понимается как какая либо добровольная договоренность между сторонами, предусматривающаяся определенные взаимные обязательства, взаимное делегирование определенных полномочий, а также прекращение этих обязательств и возвращения полномочий при невыполнении одной или обеими сторонами условий договоренности.

Чем привлекательна контрактная модель взаимоотношений между врачами и пациентами? Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы волеизъявления пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает подобно коллегиальной модели на иллюзию возможности превращения пациента в профессионально равного врачу. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные " властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия " вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что можно назвать идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор определенной формы в пределах той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи.

Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

К монологичным нужно отнести инженерную и патерналистскую модели. В их рамках общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста в присутствии малосведущего и бесправного слушателя.

Диалогичными являются коллегиальная и контрактная модели. В соответствие с этими моделями взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.

Диалогичные модели взаимодействия врача и пациента обладают неоспоримым этическими и чисто практическими преимуществами в первую очередь по причине того, они учитывают знания, опыт и ценности, связанные с заболеванием или другой медицинской проблемой, не только врача, но и самого носителя проблемы, то есть пациента.

Необходимо иметь в виду, что в сознании пациента имеется понимание собственного заболевания (личностно-биографическая точка зрения или позиция) во многом отличное от того понимания, которое о заболевании пациента складывается у врача (последнее называется медико-биологической точкой зрения или позицией). С врачебной точки зрения заболевание предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических параметров организма человека. С точки же зрения пациента заболевание выступает как факт его индивидуальной биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.

Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10% -ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного мероприятия.

Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом: " Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции".

Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с позиций врача не всегда оптимально с позиций пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в котором было бы принято совместное решение, учитывающее и согласующее оценку вариантов с медико-биологической и личностно-биографической точек зрения.

В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений касательно своего здоровья вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права. Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личностно-биографическое знание и понимание своего состояния и перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем медико-биологическое знание врача.