Теоретические основы биомедицинской этики. Основные этические теории и принципы биомедицинской этики

ЛЕКЦИЯ № 2

1. Теоретические (общеэтические) основы биомедицинской этики. Основные этические теории и их связь с медико-этическими проблемами.

2. Принципы биомедицинской этики:

а) принцип «не навреди»,

б) принцип «делай благо»,

в) принцип уважения автономии пациента,

г) принцип справедливости.

Теперь рассмотрим теоретические (общеэтические) основы биомедицинской этики.

Сразу же следует сказать о том, что в этике, история которой насчитывает более двух с половиной тысяч лет, нет какой-то единой, общепризнанной теории. Напротив, история этики - это история множества конкурирующих друг с другом теорий, причем самые древние из них, освященные именами Платона и Аристотеля (который, заметим первым стал применять термин " этика" для обозначения особой области знания), нисколько не утратили своей актуальности, и сегодня их дополняют, развивают, оспаривают в самых современных исследованиях. Само отсутствие общепринятой этической теории конечно, далеко не случайно - за ним кроется тот очевидный факт, что между людьми существуют серьезные различия как культурно-исторического, так и индивидуально-личностного плана, в том числе и по кардинальным этическим проблемам.

Если, однако, мы признаем неизбежность существования различных вплоть до конкурирующих, этических теории, то здесь нас подстерегает другая опасность - этический релятивизм (или даже нигилизм), то есть утверждение того, что любой, в том числе низменный поступок может быть оправдан, стоит только выбрать подходящую для этого теорию. На самом деле это далеко не так. Все этические теории, которые достаточно продуманы и обоснованы (обоснованы в том числе и историческим опытом людей), а не являются всего лишь произвольной игрой ума, в большинстве случаев сходятся в конкретных оценках, которые в их рамках могут получать те или иные поступки, хотя и расходятся в обосновании, в оправдании этих оценок.

Исходя из изложенного, мы не будем основываться в дальнейшем изложении на какой-то одной этической теории. Не сможем мы обозреть и все многообразие существующих этических теории. Нам, однако, будут необходимы некоторые, пусть самые общие и неизбежно схематичные представления о типах этических теории.

Один из первых вопросов, на который приходится отвечать каждой этической теории - это вопрос о происхождении, об истоках морали, о том, на что вообще опираются все моральные нормы. Подчеркнем, что речь в данном случае идет именно о тех основаниях, на которых зиждется реально существующая мораль, но не о том, чтобы заново изобретать правила и принципы морали и предписывать их людям. (Хотя, как мы увидим позже, от лица теории, которая считается обоснованной, могут высказываться и нормативные суждения - например, может предлагаться отказ от некоторых из принятых норм или принятие новых норм.)

В целом на этот вопрос дается три различных ответа.

Некоторые этические теории говорят о религиозном происхождении морали, основные нормы которой, например, даны людям в форме специального текста, как бы продиктованы в божественном откровении. Иногда при религиозном обосновании морали исходят из того, что ее нормы даны не напрямую, а в форме притчи, иносказания, так что сами люди (или их духовные учителя) должны проделать работу мысли и воображения, которая и позволит им выявить эти нормы. Еще один путь связан с попытками людей открыть руководящие принципы, проникнув в замысел Творца всего сущего - при этом считается, что моральные нормы должны быть найдены, но уже не в текстах, а в тех данных Творцом законах, на которых держится и которым подчиняется сотворенный им мир.

Другую большую группу составляют натуралистические теории, усматривающие источник морали в естественном законе или естественном праве (" морально то, что естественно, что находится в согласии с природой"), которые так или иначе могут быть раскрыты, познаны людьми. Это может быть, например, космический закон - поведение людей должно вписываться в космически порядок, и из данной посылки могут и должны быть выведены моральные нормы. Натуралистические теории становятся тем привлекательнее, чем более высок в обществе авторитет естествознания. Характерный пример - множество концепций эволюционной этики, начавших развиваться после появления дарвиновского учения о происхождении видов. На этой основе предлагались прямо противоположные по смыслу теории - от социал-дарвинизма, основывавшего мораль на эгоистическом праве сильного, т.е. на модели естественного отбора и выживания наиболее приспособленных, до этики взаимопомощи П.А. Кропоткина. согласно которой, напротив, законы эволюции диктуют альтруистические нормы морали. Некоторые современные натуралистические теории апеллируют к экологической тематике. Их авторы исходят из того, что поскольку наша планета сегодня находится на грани экологической катастрофы, то сложившиеся формы и нормы взаимоотношении людей друг с другом и с природой должны быть радикально изменены. Поэтому предлагаются такие новые нормы морали, следование которым позволит предотвратить разрушение биосферы, а тем самым - и гибель человечества. Так, наш видный ученый-естественник, академик Н.Н. Моисеев говорит в этой связи о том, что во имя сохранения человечества, да и вообще жизни на Земле, люди должны подчинять свои помыслы и деяния требованиям экологического императива, который предписывает оценивать все наши действия с точки зрения того, как - позитивно или негативно - они влияют на окружающую среду и, соответственно, избегать всего того, что чревато негативным эффектом.

Еще один класс - это теории, так или иначе обосновывающие не надчеловеческую, а человеческую природу и источник морали. Считается, скажем, что у каждого человека есть присущее ему от рождения или от природы нравственное чувство - моральная интуиция, которая подсказывает ему выбор правильного решения, так что задача этики - лишь прояснение, очищение этой интуиции. Одно время чрезвычайно популярными были теории, которые, подобно учению Ж.-Ж.Руссо, видели образец морали в поведении первобытного человека - " дикаря", не испорченного цивилизацией и поступающего так, как диктуют ему инстинкты. Эти инстинкты, укорененные в человеческой природе, и являются, с точки зрения данных теории, последним основанием морали.

Другие теории утверждают, что обыденный здравый смысл содержит в себе все нормы морали и потому является наилучшим руководством при решении моральных коллизий - все, что выходит за его пределы, либо не имеет существенного значения, либо вообще ведет к моральному вреду. Следует заметить, что соответствие здравому смыслу, моральному опыту обычных, рядовых людей, вообще говоря, считается в этике одним из критериев, применяемых для обсуждения достоинств тои или иной теории. С этой точки зрения теория, которая по всем своим принципиальным положениям расходится с нашим моральным опытом, не может рассчитывать на признание. В данном случае, однако, этот критерии возводится в ранг единственного и решающего, что оборачивается некритическим отношением к обыденному моральному сознанию, которое нередко бывает противоречивым, непоследовательным и даже неспособным предложить удовлетворительное решение, столкнувшись со сложной морально-нравственной коллизией.

Существуют, далее и такие теории, которые считают высшим моральным авторитетом ту или иную историческую личность - в этом случае ее поступки (нередко не столько реально имевшие место, сколько переосмысленные или просто вымышленные последующими толкователями) выступают в роли образца, коим надлежит руководствоваться при разрешении собственных моральных затруднении. В советские времена, к примеру, роль такого образа в нашей стране отводилась деяниям и высказываниям В.И.Ленина.

В современной этике особенно популярны теории, ставящие во главу угла социальную природу человека, его включенность в общество, в частности - теории социального контракта (общественного договора). В них предполагается ситуация, конечно условная, гипотетическая, когда разумные люди, каждый из которых преследует свои собственные интересы, заключают между собой соглашение, позволяющее сдерживать эгоистические устремления каждого и тем самым предотвратить всеобщее истребление друг друга - ту " воину всех против всех", о которой как о естественном, то есть в данном случае - дообщественном, состоянии говорил английский философ Т.Гоббс (1588-1679). Эти теории ставят во главу угла не чувственное, не интуитивное или инстинктивное, а рациональное начало.

Рациональное начало считается определяющим и в таких теориях обоснования морали, которые считают, что она должна базироваться на естественных законах разума. При этом предполагается, что, идя рациональным путем, то есть, опираясь именно на законы разума, мы можем прийти к таким основаниям, которые будут, безусловно, признаны всеми здравомыслящими людьми. Многочисленные теории, руководствующиеся такой посылкой, в своей совокупности представляют весьма влиятельное течение, называемое этическим рационализмом.

Следует отметить, что перечисленные подходы к обоснованию морали, конечно, далеко не всегда исключают друг друга, так что в конкретных этических теориях они встречаются в самых разнообразных сочетаниях. Например, теории, опирающиеся на естественный закон, нередко трактуют его как данный Творцом, тем самым, комбинируя религиозный подход с натуралистическим.

Очевидно, далее, что различные теории могут расходиться в оценке одних и тех же поступков: скажем, одни будут порицать, тогда как другие - считать естественным и одобрять поведение, диктуемое эгоистическими соображениями. Однако во многих случаях исходя из разных теории можно получать сходные, хотя и по-иному обоснованные, оценки одних и тех же конкретных решений и поступков, правил и принципов. Это особенно важно учитывать в плюралистическом обществе, где нет одной безусловно доминирующей морально-ценностной системы и где для взаимного согласования моральных критериев и конкретных оценок нередко приходится предпринимать специальные усилия.

Следующим важным основанием для различения этических теорий является то, какая сторона действия или поступка оказывается в центре внимания при его оценке. По этому основанию выделяют два типа теорий - утилитаристские й деонтологические. Термин " утилитаризм" происходит от латинского " utilitas" - польза, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать британских философов Д.Юма (1711-1776), И.Бентама (174S-1S32) й Дж. С.Милля (1.S06-1873), хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией, сложились намного раньше. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они так или иначе исходят в моральной оценке действия из его результата, пользы (или вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Иногда говорится и о том, что определяющим - с точки зрения моральной оценки - элементом поступка или действия является его цель. Поэтому утилитаристские теорий называют также телеологическими (от греческого telos - цель). При этом все, что относится к замыслам, намерениям, мотивам действующего лица, к тому, насколько оно руководствовалось моральными соображениями при выборе как цели, так и средств для ее достижения, остается на втором плане либо вовсе не принимается во внимание.

Главное состоит в том, что в утилитаристской теории признается один-единственный этический принцип - принцип пользы (полезности), который можно сформулировать примерно так: мы всегда должны действовать таким образом, чтобы достичь наилучшего из возможных соотношенияіі между позитивными и негативными последствиями нашего действия, либо - если последствия при любом варианте будут негативными - наименьшего суммарного вреда. Или другими словами: наш выбор оправдан, если выбранный вариант порождает больше блага, чем любой из альтернативных.

Допустим, появилась вакцина, предохраняющая от ВИЧ-инфекции, но такая, которая в ряде случаев приводит к побочным осложнениям. Тогда вопрос о том, проводить ли вакцинацию, и если проводить, то среди каких категорий населения, будет решаться именно с позиций утилитаризма. Придется определять риск заболевания для разных групп населения (которые еще надо выделить по тем или иным критериям), вероятность возникновения осложнений й то, насколько они опасны, и уже на этих основаниях вычислять, какая из альтернатив предпочтительна.

В отличие от утилитаристских, деонтологические (от греческих слон " deontos" - нужное, должное й " logos" - слово, понятие, учение; в целом - " учение о должном") теории при оценке действий принимают во внимание не только их последствия, но и мотивы, намерения, замыслы действующих лиц, как и выбор ими средств их реализации.

Истоки деонтологических теории обнаруживаются глубоко в истории этической мысли, в частности, в моральных учениях некоторых религий. Однако первой теорией, последовательно выдержанной в деонтологическом ключе, явилась этика Й. Канта (1734-1804). С точки зрения сторонников деонтологического подхода, к оценке наших поступков, независимо от блага, которое они порождают (или не порождают), применимы понятия. Касающиеся обязательств (долга) и прав. Мы бываем, обязаны поступать так-то и так-то не потому, что это принесет пользу нам или кому-то другому, а потому, что мы выполняем свой долг.

Скажем, будет неправильно обманывать пациента не потому только. что это может иметь негативные последствия для него, его близких или для общественной морали в целом, а просто потому, что вообще обман - не должное поведение. И даже если в конкретном случае удастся доказать, что пациент остался в живых именно благодаря обману со стороны врача, это не сможет, с точки зрения последовательного приверженца деонтологии, изменить негативную оценку поступка. Вовсе не обязательно, однако, сторонник деонтологии будет однозначно осуждать такси поступок: скажем, он может оправдать поступок в целом, но в своем анализе не будет закрывать глаза и на его негативные стороны.

Опорными теоретическими понятиями и практическими нормами биомедицинской этики являются ее принципы. Принципы биомедицинской этики представляют приоритетные и наиболее общие морально-этические требования к профессиональной деятельности врачей и других медицинских работников. Нами будет рассмотрена наиболее широко признанная система таких принципов, обоснованная известными американскими специалистами Т.Бичампом и Д.Чилдресом в их книге " Принципы биомедицинской этики". В качестве принципов биомедицинской этики Бичамп и Чилдрес выделяют следующие четыре: 1) принцип «не навреди», 2) принцип «делай благо», 3) принцип уважения автономии пациента, 4) принцип справедливости.

Принцип «не навреди» является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum поп посеге, что переводится на русский как «прежде всего - не навреди (или - не повреди)», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом - как определить, что именно понимается под вредом применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы вреда: 1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; 2) вред, вызванный небрежностью, халатностью либо злым умыслом; 3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; 4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждую из этих разновидностей вреда, очевидно, можно оценивать по-разному. Что касается первой - неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность вплоть до уголовной.

Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом ответственность может быть в существенной мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии (врач не мог одновременно оказывать помощь обоим пациентам). Тем не менее пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. Когда, скажем, в поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: " Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие небрежности, халатности (то есть недобросовестного исполнения своих прямых обязанностей при отсутствии какого-либо злого умысла) и вред, причиненный умышленно, преднамеренно (ненадлежащее выполнение своих обязанностей с корыстной целью, с целью мести и т.п.) - тоже являются объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, конечно же, безусловно заслуживают и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, о ком идет речь: о рядовом, среднем враче или о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умелое владение наиболее сложными и передовыми технологиями, используемыми в рамках данной медицинской специальности. Это значит, что к врачам высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в этическом отношении (подобные врачи по сути морально обязаны соответствовать высоким ожиданиям их пациентов).

Четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить определенное благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако, если взглянуть на обращение к врачу с точки зрения пациента, то становится очевидным, что каждое такое обращение способно принести пациенту вполне реальный материальный, или моральный, или материальный и моральный ущерб.

К ущербу такого рода необходимо отнести то, что сам визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить каким-то другим делам, более приятным либо более необходимым. Подобный вред может выражаться и в том, что врач предписывает пациенту ограничивающий режим либо госпитализирует его существенно ограничивая тем самым личные возможности и свободу самореализации последнего.

Объективно необходимый вред наносится также утаиванием информации о состоянии и прогнозе заболевания пациента (ложью «во благо» пациента) и наоборот предоставление пациенту правдивой, но обескураживающей жестокой информации о состоянии здоровья пациента. В первом случае пациент, действуя на основе предоставленных врачом недостаточных или неверных сведений, может невольно нанести ущерб себе или окружающим. Во втором случае пациенту может быть нанесена колоссальная психическая травма.

Таким же объективно вредным представляется назначение врачом болезненных процедур, проведение калечащих, но спасающих жизнь операций. В подобных ситуациях получается, что врач, хотя и с благой целью (ради излечения болезни, спасения жизни) причиняет пациенту страдания, а то и делает его инвалидом.

Этический анализ приведенных выше примеров нанесения врачом в процессе медицинского вмешательства объективно необходимого вреда наглядно показывает, что если истолковывать принцип «не навреди» буквально, то никакие врачебные вмешательства, никакая медицинская помощь стали бы вообще невозможны. Но, конечно, сущность принципа не в этом. В отличие от трех предыдущих разновидностей вреда, которых можно и нужно избегать, объективно необходимый вред от врачебной деятельности неизбежен по определению. И здесь самое главное: 1) чтобы подобный вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, 2) чтобы избирался тот вариант медицинского вмешательства, при котором подобный вред будет минимален. Например, инвалидизирующая ампутация конечности производится только тогда, когда конечность не возможно восстановить (она размозжена, некротизирована и т.п.) и только с той целью, чтобы патологически измененная конечность не привела к гибели пациента. При этом выбирается наиболее щадящий вариант ампутации конечности и формирования культи, позволяющий в наибольшей степени сохранить функцию конечности и при последующем протезировании наилучшим образом сохранить способность пациента к самообслуживанию и труду.

Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным.

Принцип «делай благо» является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Однако между обоими принципами существуют и объясняющие их раздельное рассмотрение серьезные различия.

Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины. Хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех моральных взаимоотношений между людьми вообще. К тому же сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание не исчерпывается. Этикой же выявлена закономерность, согласно которой в форме запретов обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы.

Принцип «делай благо» (или «твори добро») - это не запрет, а норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как: «благодеяние», «благотворительность», «милосердие». Принцип «делай благо» подчеркивает необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа «делай благо». Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Действуя в соответствии с доведенным до абсурда выражением этого принципа, некто может счесть себя обязанным предложить свое сердце или печень для пересадки незнакомцу, иначе говоря, отдать незнакомому человеку собственную жизнь. Но безнравственность требования такой степени самопожертвования очевидна.

Поэтому иногда принцип " делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство. Следование ему заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности делать благо? Например, пациенту по жизненным показаниям срочно необходимо произвести прямое переливание крови. Его кровь совместима с кровью одного из врачей. Однако этот врач сам слаб здоровьем и массивная кровопотеря явно не улучшит его состояния. Есть ли моральное право требовать от врача, чтобы он спасал жизнь чужого человека ценою собственного здоровья?

В аналогичных ситуациях упомянутые выше Бичамп и Чилдрес предлагают в поисках ответов опираться на приведенную ниже схему. У некоего Х есть обязанность совершить благо в отношении другого человека –Y, только если, выполняется каждое из следующих условий (причем Х знает о том выполняются или не выполняются эти условия): 1) перед Y стоит значительная угроза; 2) для предотвращения этой угрозы необходимы действия Х (одного или совместно с другими людьми); 3) есть большая вероятность того, что действия Х предотвратят эту угрозу; 4) действия Х не влекут существенного риска, затрат или потерь для него; 5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для Х.

Очевидно, что с позиций предложенной схемы в силу 4 и 5 условий в рассмотренном ранее случае врач имеет моральное право отказаться быть донором.

До сих пор мы обсуждали принцип " делай благо" применительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие стороны не связаны между собой какими-либо специальными отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отношения существуют, обязанность делать добро становится более весомой. Скажем, если человеку предлагают пожертвовать для пересадки свою почку тому, кто не является его родственником, то никак нельзя сказать, что для этого человека такое самопожертвование является нравственной обязанностью (а наше законодательство просто запрещает этот род донорства). Если же потенциальным донором почки является один из родителей, а реципиентом - их ребенок, то такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отношения - специальные в том смысле, что быть родителем - значит выступать в определенной социальной роли, которая налагает достаточно очевидные обязательства.

Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага - это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, то есть потребителем услуг профессионала, - с другой. Профессионал – это тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности как раз и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью. Отношения между врачом и пациентом представляют типичный пример отношений между профессионалом и клиентом и, в уже поэтому накладывают на врача определенные профессионально-нравственные обязательства по защите блага пациента.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничилась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение и преумножение блага пациентов, а значит - каждого человека и общества в целом. В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы – предупредить потерю здоровья, восстановить утраченное здоровье пациента, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - тем, чтобы облегчить боли и страдания умирающего.

Основанием моральных обязательств современного российского врача делать благо пациенту можно считать следующее: 1) то, что врач получил образование, если не целиком, то в преобладающей мере за счет ресурсов общества, 2) то, что врач, благодаря работе с пациентами имеет возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследования, 3) то, что для врача и его близких возможности здравоохранения как правило более доступны, чем среднему гражданину. Если же иметь в виду западноевропейского, американского, японского врача, то к таким основаниям следует отнести также высокий уровень материального благополучия и реально высокий социальный статус преобладающего большинства представителей этой профессии.

Следуя принципу «делай благо», врач неминуемо сталкивается с проблемой, проистекающей из самой сущности принципа и состоящей в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано? Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть медицинским, врачебным патернализмом (от латинского " pater" - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) но имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России в силу исторически сложившихся социополитических и социокультурных причин традиции медицинского патернализма имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны как для царской, так и для советской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в художественной литературе (Булгаковым, Германом и др.) ситуация, в которой самоотверженный, всезнающий и все умеющий врач берет всю ответственность на себя и своими решительными действиями спасает больного. Больной при этом не только в связи со своим состоянием, но и по своим интеллектуальным и волевым способностям неспособен к каким-либо решениям и действиям, которые могли бы пойти на пользу его здоровью.

Впрочем и во всем мире врачебно-патерналистский подход к благу пациента оставался преобладающим и не ставился под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост образовательного и культурного уровня населения и осознание того обстоятельства, что в либеральном обществе, где сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями и представлениями о собственном благе самого пациента.

Принцип уважения автономии пациента в отличие от двух рассмотренных прежде, становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Нужно подчеркнуть, что понятие автономии является одним из ключевых в этике, поскольку только автономная личность может делать свободный выбор. В свою очередь, только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности и вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: 1) преднамеренно, то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом; 2) с пониманием того, что именно он делает; 3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. В соответствии с первым условием действие, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя и с пониманием его смысла и без серьезных внешних влияний, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в различной мере: степень понимания собственного действия и степень воздействия внешних привходящих факторов может быть большей или меньшей.

С позиций патернализма принцип уважения автономии пациента критикуется, как безответственно декларирующий право дилетанта (пациента) вмешиваться в работу профессионалов (врачей). Однако рациональный и взвешенный подход к этой критике наглядно демонстрирует ее малообоснованность. Ведь, если врач предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает врач, для того чтобы сделать автономный выбор. Последнему достаточно понимать не мелкие, чисто профессиональные детали, а общее существо дела: насколько велик риск возможных неблагоприятных последствий (осложнений, ухудшения состояния, летального исхода и т.п.), что положительное может принести операция (улучшение состояния здоровья, расширение возможностей для личностного и профессионального роста и т.п.), с какими затратами времени, финансовых средств, иных ресурсов будет сопряжена операция.

Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие врачебные действия.

Важным следствием принципа уважения автономии является идея о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Эту идею наиболее удачно сформулировал Иммануил Кант: «Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но история дает массу примеров того, как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь всеобщего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачивалось неисчислимыми бедами не только для отдельных людей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта перекликаются и знаменитые слова Ф.М.Достоевского из «Братьев Карамазовых» о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка. Требование признания самоценности отдельной личности положено в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека.

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Оптимальное решение в данном случае заключается в том, чтобы риск, которому подвергается испытуемый, обязательно соразмерялся с ожидающимся именно его, испытуемого благом, а также в том, чтобы участие в эксперименте было осознанным и свободным выбором испытуемого.

Принцип уважения автономии пациента утверждает право последнего на невмешательство в его планы и поступки. Но из этого, конечно, не следует, что врачи и другие медицинские работники никогда и ни в чем не вправе препятствовать проявлениям автономии пациента. Данный принцип имеет менее абсолютный характер, чем принципы «не навреди» и «делай благо», однако в каждом конкретном случае ограничение его действия должно специально обосновываться другими принципами. Типичный пример такой ситуации, связанный с информированием безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания, приведен нами в начале лекции. Если сам пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач, стараясь избежать психотравматизации может и не сообщать пациенту диагноз. Такое действие врача, хотя и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента, но зато будет полностью отвечать требованиям более приоритетного принципа «не навреди». В то же время ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе. Поэтому, если на вопрос пациента о диагнозе врач даст ложную информацию, то получится, что в попытке соблюсти этические принципы врач нарушил правовую норму.

До сих пор речь шла о негативных требованиях, проистекающих из принципа уважения автономии - о необходимости избегать ограничивающих воздействий, таких как обман или принуждение пациента, препятствующих автономному поведению. Однако этим дело не исчерпывается, поскольку из данного принципа вытекают и определенные следствия позитивного плана, которые имеют особое значение в контексте взаимоотношений между врачом и пациентом. Излагаемый принцип предполагает не только то, что врачу не следует чинить помех автономным действиям пациента. Более того: врач должен максимально способствовать осуществлению автономии пациента и в первую очередь путем сообщения ему наиболее полной и достоверной медицинской информации.

Вообще говоря, в отношениях между людьми действует правило " не лги", однако нет обязательства сообщать имеющуюся у меня информацию другому. Но отношения между врачом и пациентом несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нету второго. Поэтому врач должен не только сообщить пациенту необходимую информацию, но и обеспечить ее понимание как основу добровольности решения пациента. Кроме того для врача необходимым является налаживание с пациентом искренних и доверительных отношений, что невозможно без исходной открытости врача во всем касающемся оказываемой пациенту медицинской помощи.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями (признанных судом недееспособными), находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом - " делай благо", который в данных ситуациях надо понимать в смысле: действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе сам.

Термины «справедливый», «справедливость» чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Это в чем-то облегчает, но в чем-то и затрудняет понимание принципа справедливости, как он используется в биоэтике. Естественно, понятие справедливости в контексте биоэтики не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, однако отметим: оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном и строгом толковании и понятие, и принцип справедливости будут употребляться в дальнейшем.

Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. Понятие «каждый» при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, скажем, справедливо, если автор выдающегося научного открытия получит за него премию, и будет несправедливо, если вместо него эту премию получит другой. Будет справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

Рассмотрение принципа справедливости в практической плоскости неминуемо сводится справедливости распределения: 1) некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и др.) между теми, кто в нем нуждается, либо 2) бремени затрат (издержек), возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий, например при реализации программ здравоохранения. Основная проблема, возникающая при этом состоит в том, чтобы определить, каким должен быть критерий распределения (кто в первую очередь и в большем объеме должен получать медицинские блага и, соответственно, кто в первую очередь и в большем объеме должен нести бремя расходов на нужды здравоохранения). Содержательных или материальных критериев справедливости существует не один, а множество. Разные люди пользуются разными критериями, поэтому представляющееся справедливым для одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто поэтому действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми при распределении тех или иных ресурсов или издержек бывает не столько преднамеренное нарушение справедливости, сколько различия в понимании ее критериев.

Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства, согласно которому каждый должен получить по равной доле. Примерно такой критерий действует в Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, представляющего систему конституционных государственных гарантий каждому гражданину на получение определенного минимума медицинского обслуживания (обслуживания в объеме программ обязательного медицинского страхования). Однако часто возникает проблема, заключающаяся в том, что кому-то распределяемый ресурс (например, некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении для него недостаточна. В подобных ситуациях уравнительное распределение не принесет блага ни первому, ни второму.

Учитывая это, целесообразно обратиться к другому критерию - критерию потребности. Но при этом в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались в предыдущем случае: одна и та же потребность у одного будет определяться капризом или завистью, тогда как для другого она будет диктоваться жизненной необходимостью. Поэтому приходится вводить различные дополнительные условия. Им может стать, к примеру, условие удовлетворения не всяких, а только так называемых разумных потребностей. Теперь, однако, возникает вопрос о том, кто и на основании какого критерия будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда выставляется условие удовлетворения в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Их отграничение от менее важных представляется относительно несложным и не требующим излишних доказательств: большинство людей согласятся, что, скажем, потребность в охране здоровья более фундаментальна, чем потребность в развлечениях. Но тогда возникает еще одна проблема: очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех. кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием или лекарственным препаратом. И вновь приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения.

Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. Например, таким преимуществом может быть, скажем, то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Или другой пример: считается справедливым, если в медицинский вуз будут зачислены те абитуриенты, которые получили наивысшие баллы на вступительных экзаменах. В то же время во многих случаях определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно (и здесь нужен свой особый критерий). Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто. Известно, что но время Второй мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в американской армии его давали прежде всего не тем. кто был ранен в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Как бы ни казался предосудительным такой подход с моральной точки зрения, он, однако, имел свое обоснование - заразившихся сифилисом (в отличие от раненых) благодаря такому лечению можно было быстро вернуть в действующую армию.

Наконец, последний из рассматриваемых критериев распределения заключается в том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена: какой-то ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Такой критерий как правило вызывает наибольшие возражения. В то же время существует множество ситуаций, когда элитные и не являющиеся жизненно важными медицинские услуги (косметологические, общеоздоровительные и т.п.) по справедливости должны быть предоставлены именно тем, кто может за них заплатить.

Таким образом, ни один из рассмотренных материальных критериев справедливости не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Заметим также, что, на практике нередко используются комбинации двух или более из таких критериев.

Кроме того, применение этих критериев, как изолировано, так и в определенных комбинациях, не исключает ситуаций, когда приходится делать выбор между двумя или более пациентами, равно удовлетворяющими критерию. Поэтому, когда в одной из больниц американского города Сиэтл около 30 лет назад появился первый аппарат " искусственная почка", перед врачами встал вопрос: кого подключать к аппарату, тем самым продлевая ему жизнь, а кого лишать этой возможности. Выход, найденный врачами из этой сложнейшей моральной проблемы, оказался в высшей степени своеобразным: они предложили, чтобы их освободили от задачи отбора пациентов для диализа, возложив ее на специально созданную комиссию, в которую были бы включены самые уважаемые граждане города. Тем самым врачи освободили себя от бремени моральной ответственности, связанной с выбором.

Принцип справедливости имеет менее абсолютный характер, чем принципы «не навреди» и «делай благо», что во многом связано с наглядно продемонстрированной выше относительностью критериев справедливости. Однако как и в отношении принципа уважения автономии пациента в каждом конкретном случае ограничение действия принципа справедливости должно специально обосновываться другими принципами. Например, если в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом " не навреди".