При раннем детском аутизме.

Как известно, синдром раннего детского аутизма оформляется окончательно к 2, 5 - 3 годам. В этом возрасте психическое развитие аутичного ребенка имеет уже выраженные черты искаженности (В.В.Лебединский 1985), нарушения носят все проникающий характер и проявляются в особенностях моторного, речевого, интеллектуального развития. В настоящее время становится все более понятно, что искажение психического развития связано с общим нарушением возможности ребенка вступать в активное взаимодействие с окружающим. Как уже упоминалось выше, такое нарушение может быть следствием трудностей становления аффективных механизмов формирующих и поведение и само мироощущение ребенка. Они развиваются скорее в целях защиты и ограждения ребенка от контактов с миром.

Традиционно наиболее явные черты уже сложившегося синдрома детского аутизма определяются следующим образом:

- нарушение способности к установлению эмоционального контакта;

- стереотипность в поведении. Она проявляется как выраженное стремление сохранить постоянство условий существования и непереносимость малейших его изменений; как наличие в поведении ребенка однообразных действий - моторных (раскачиваний, прыжков, постукиваний и т.д.), речевых (произнесение одних и тех же звуков, слов или фраз), стереотипных манипуляций каким-либо предметом; однообразных игр; пристрастий к одним и тем же объектам; стереотипных интересов, которые отражаются в разговорах на одну и ту же тему, в одних и тех же рисунках;

- совершенно особые нарушения речевого развития (мутизм, эхолалии, речевые штампы, стереотипные монологи, отсутствие в речи первого лица), суть которых является нарушение возможности использовать речь в целях коммуникации;

- всеми исследователями подчеркивается, что детский аутизм - это прежде всего вызванное особыми биологическими причинами нарушение психического развитие, которое проявляется очень рано.

Мнение специалистов подтверждается воспоминаниями близких таких детей и, ставшим сейчас не редкостью домашними видеозаписями: особенности аффективного развития аутичных детей можно было обнаружить уже на первом году жизни.

В чем же состоит, прежде всего, качественное своеобразие эмоционального развития при раннем детском аутизме?

1. Прежде всего, у ребенка с таким типом развития уже в раннем возрасте отмечается повышенная чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам. Это может выражаться и как непереносимость бытовых шумов обычной интенсивности (звука кофемолки, пылесоса, телефонного звонка и т.д.), и как нелюбовь к тактильному контакту, как брезгливость при кормлении и даже попадании на кожу капель воды, непереносимость одежды, и как неприятие ярких игрушек. Неприятные впечатления не только легко возникают у такого ребенка, но и надолго фиксируются в его памяти.

Особенность реакций на сенсорные впечатления проявляется одновременно и в другой, очень характерной тенденции развития, проявляющейся у детей уже в первые месяцы жизни. При недостаточной активности, направленной на обследование окружающего мира и ограничении разнообразного сенсорного контакта с ним, наблюдается выраженная захваченность, очарованность отдельными определенными впечатлениями - тактильными, зрительными, слуховыми, вестибулярными, которые ребенок стремится получить вновь и вновь. Часто отмечается очень длительный период увлечения каким-то одним впечатлением, которое сменяется другим, таким же устойчивым, например, любимым занятием ребенка на протяжении полугода и больше может быть шуршание целлофановым пакетом, листание книги, игра с пальчиками, наблюдение за движением тени на стене или отражением в стеклянной дверце, созерцание орнамента обоев. Создается впечатление, что ребенок не может оторваться от очаровывающих его впечатлений, даже если он устал.

Известно, что захваченность ритмическими повторяющимися впечатлениями вообще в норме характерна для раннего возраста. В поведении ребенка до года, как уже было рассмотрено выше, доминируют так называемые “циркулирующие реакции”, когда малыш повторяет многократно одни и те же действия ради воспроизведения определенного сенсорного эффекта - стучит игрушкой, ложкой, прыгает, лепечет и т.д. Однако, ребенок с благополучным аффективным развитием, как уже говорилось, с удовольствием включает взрослого в свою активность, и получает больше радости и дольше занимается подобными манипуляциями, если взрослый помогает ему, подыгрывает, эмоционально реагирует на его действия. Так, он скорее предпочтет прыгать на коленях у мамы, а не в одиночестве в манеже, с большим удовольствием будет вокализировать, повторять звуки в присутствии взрослого, манипулировать какой-либо игрушкой или предметом, привлекая его внимание.

Принципиальным отличием при аутистическом типе развития является тот факт, что близкому практически не удается включиться в действия, поглощающие ребенка. Чем больше ребенок выглядит захваченным ими, тем сильнее он противостоит попыткам взрослого вмешаться в его особые занятия, предложить свою помощь, а тем более переключить его на что-либо другое. Он может выдержать лишь пассивное присутствие кого-то из близких (а ряде случаев и настоятельно этого требует), но активное вмешательство последнего очевидно портит ему удовольствие от совершаемых манипуляций, от получаемых ощущений. Часто в эти моменты родители начинают думать, что они действительно мешают своему малышу, что предлагаемые ими занятия не так интересны ему как собственные, не всегда понятные, однообразные манипуляции. Так, многие внимательные и заботливые близкие ребенка, не получая от него необходимого подкрепления в своих попытках наладить с ним взаимодействие - положительного эмоционального отклика на их вмешательство, становятся менее активными и чаще оставляют ребенка в покое. Таким образом, если при нормальном эмоциональном развитии погружение ребенка в сенсорную стимуляцию и контакт с близким взрослым идут в одном направлении, причем доминирует второе, то в случае раннего нарушения этого развития, сенсорные увлечения малыша - его аутостимуляция начинают отгораживать его от взаимодействия с близким и, следовательно, от развития и усложнения связей с окружающим миром.

2. Особенности взаимодействия с близкими людьми, прежде всего, матерью обнаруживаются уже на инстинктивном уровне. Признаки аффективного неблагополучия видны в ряде наиболее этологически значимых реакциях младенца. Остановимся на них подробнее.

а) Одна из первых адаптивно необходимых форм реагирования маленького ребенка - приспособление к рукам матери. По воспоминаниям матерей многих аутичных детей, в этом бывали проблемы. Младенец затруднялся в принятии в этих случаях естественной, комфортной позы. Он мог быть аморфным, как бы “растекался” на руках, либо, наоборот, чувствовалось его чрезмерная напряженность, негибкость, неподатливость - “как столбик”. Напряженность могла быть так велика, что, как рассказывала одна мама, у нее после держания малыша на руках “болело все тело”. Трудно бывало найти какую-то взаимно удобную для матери и ребенка позицию при кормлении, при укачивании, при ласке.

б) Другая форма наиболее раннего приспособительного поведения младенца - фиксация взгляда на лице матери. Как известно, в норме у младенца очень рано обнаруживается интерес к человеческому лицу, этологически - это самый сильный раздражитель. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгляда является, как уже было рассмотрено выше, основой для развития последующих форм коммуникативного поведения.

При признаках аутистического развития избегание взгляда в глаза, либо его непродолжительность отмечается достаточно рано. По многочисленным воспоминаниям близких аутичных детей, трудно было поймать взгляд ребенка не потому, что он вообще его не фиксировал, но потому, что смотрел как бы “сквозь”, аккуратно мимо. Иногда можно было поймать на себе мимолетный острый взгляд. Как показали экспериментальные исследования аутичных детей старшего возраста, человеческое лицо является самым притягательным объектом и для аутичного ребенка, однако он не может долго остановить на нем свое внимание, наблюдается чередование фаз короткой фиксации лица и отвода взгляда.

в) Естественной приспособительной реакцией младенца является также принятие антиципирующей позы - протягивание по направлению ко взрослому ручек, когда последний наклоняется к нему. У многих аутичных детей эта поза была не выражена, что соответствовало отсутствию стремления быть на руках матери и неловкости положения на руках.

г) Признаком благополучности аффективного развития традиционно считается своевременное появление улыбки и ее адресованность близкому. По сроку практически у всех детей с аутизмом она появляется вовремя. Однако, качество ее может быть очень своеобразным. По наблюдениями родителей, эта улыбка могла быть адресована в равной степени как близкому человеку, так и возникать в связи с рядом других приятных ребенку впечатлений (тормошением, музыкой, светом лампы, красивым узором на халате матери и т.д.). У части детей не возникало в раннем возрасте известного феномена “заражения улыбкой” (когда улыбка другого человека вызывает ответную улыбку ребенка). Этот феномен наблюдается уже явно в возрасте 3 месяцев и развивается в “комплекс оживления”- первое направленное коммуникативное поведение младенца, когда он не только радуется при виде взрослого (повышается двигательная активность, гуление, удлиняется продолжительность фиксации лица взрослого), но и активно требует общения, расстраивается, если взрослый недостаточно реагирует на его обращения. При аутистическом развитии часто наблюдается сверхдозирование ребенком такого непосредственного общения, он быстро пресыщается, отстраняется от взрослого, который пытается продолжить взаимодействие.

д) Поскольку близкий человек, ухаживающий за младенцем, постоянно является посредником его взаимодействия с окружением (и физически и эмоционально), ребенок уже с раннего возраста хорошо дифференцирует его выражение лица. Обычно такая способность датируется 5-6 месячным возрастом, хотя существуют и экспериментальные данные, свидетельствующие о такой возможности и у новорожденного. При неблагополучности аффективного развития у ребенка отмечается затруднение в различении выражения лица близких, а в ряде случаев - неадекватная реакция на эмоциональное выражение другого. Например, ребенок может заплакать при смехе взрослого или засмеяться при плаче другого человека. По-видимому, при этом происходит ориентация не на качественный критерий (какого знака выражена эмоция - отрицательного или положительного), а в большей степени на интенсивность раздражения, как это было характерно и в норме на самых ранних этапах развития. Поэтому аутичный ребенок может испугаться, например, и после полугода громкого смеха даже близкого человека.

Также необходимо для адаптации малышу умение выражать свое эмоциональное состояние, делиться им с близким. Обычно в норме оно появляется уже после двух месяцев. Мать прекрасно понимает настроение своего ребенка и поэтому может управлять им: утешить его, снять дискомфорт, развеселить, успокоить. В случае неблагополучия аффективного развития даже опытные мамы, имеющие старших детей, часто рассказывают, что им трудно было понимать оттенки эмоционального состояния аутичного малыша.

е) Как известно, одним из наиболее значимых для нормального психического развития ребенка является феномен “привязанности”. Это тот основной стержень, вокруг которого налаживается и постепенно усложняется система отношений ребенка с окружением. Признаками формирования привязанности, как уже рассматривалось выше, является выделение на определенном возрастном этапе среди окружающих людей младенцем “своих”, очевидное предпочтение одного ухаживающего лица, чаще всего - матери, переживание разлуки с ней.

Грубые нарушения формирования привязанности наблюдаются при отсутствии на ранних этапах развития младенца одного постоянного близкого, прежде всего - при разлуке с матерью в первые три месяца после рождения ребенка. Это, так называемое явление “госпитализма”, наблюдавшееся Р. Спитцем у детей, воспитывавшихся в доме ребенка. У детей, попавших в ситуацию разрыва с близким, наблюдались выраженные нарушения психического развития: тревога, перерастающая постепенно в апатию, снижение активности, поглощенность примитивными стереотипными формами самораздражения (раскачивание, мотание головой, сосание пальца и др.), возникновение индифферентности к взрослому человеку, который пытается восстановить с ним эмоциональный контакт. При затяжных формах госпитализма наблюдалось возникновение и нарастание расстройств на соматическом уровне.

Однако, если в случае госпитализма причина, вызывающая нарушение формирования привязанности, как бы внешняя (реальное отсутствие матери), то в случае раннего детского аутизма оно порождается закономерностями особого типа психического, прежде всего, аффективного развития аутичного ребенка, который не подкрепляет естественную установку матери на формирование привязанности. Иногда это проявляется в таких тонких особенностях, что родители могут даже не замечать какого-то неблагополучия в складывающихся с малышом отношениях. Например, по формальным срокам он может вовремя выделять близких и очевидно узнавать мать, предпочитать ее руки, требовать ее присутствия. Таким образом, привязанность вроде бы налицо, однако качество ее может быть совершенно особым и соответственно динамика ее развития в более сложные и развернутые формы эмоционального контакта с матерью тоже.

Рассмотрим наиболее характерные варианты особенностей формирования привязанности при аутистическом дизонтогенезе.

- Сверхсильная привязанность к одному лицу - на уровне примитивной симбиотической связи. При этом складывается впечатление, что ребенок неотделим от матери физически. Такая привязанность проявляется, прежде всего, только как негативное переживание отделения от матери. Малейшая угроза разрушения этой связи может спровоцировать у ребенка катастрофическую реакцию на соматическом уровне. Например, у семимесячного ребенка при уходе матери на полдня (при том, что он оставался с постоянно живущей с ними бабушкой) поднималась температура, возникали рвота и отказ от еды. Известно, что в норме в этом возрасте малыш тоже тревожится, беспокоится, расстраивается при уходе матери, но реакции его не столь витальны, его можно отвлечь, заговорить, переключить на общение с другим близким человеком, на какое-то любимое занятие. Вместе с тем, при такой тяжелой реакции младенца даже на непродолжительную разлуку с матерью, он может не демонстрировать своей привязанности в комфортных условиях - когда мама рядом, он не вызывает ее на общение, совместную игру, не пытается поделиться с ней своими положительными переживаниями, может не откликаться на ее обращения. Часто форма такой симбиотической связи проявляется в том, что ребенок просто не может выпустить маму из своего поля зрения - она не может отойти в другую комнату или закрыть за собой дверь в туалете.

Иногда такая симбиотическая привязанность выражается в выделении на какой-то период одного лица и неприятие остальных членов семьи, затем единственном человеком, которого допускает к себе ребенок, может стать кто-то другой (например, бабушка вместо мамы и в этот период он уже полностью отказывается от какого-либо взаимодействия с матерью, “не замечает” ее).

- Другой также характерной формой привязанности является раннее выделение матери, по отношению к которой ребенок проявляет сверх сильную положительную эмоциональную реакцию, но очень дозированную по времени и возникающую только по его собственному побуждению. Малыш может проявить восторг, подарить матери “обожающий взгляд”. Но такие кратковременные моменты страстности, выражения любви сменяются периодами индифферентности, когда ребенок может не откликаться на попытки матери поддержать с ним общение, эмоционально “заразить” его.

- Может также наблюдаться длительная задержка в выделении какого-то одного лица в качестве объекта привязанности (иногда ее признаки появляются значительно позже - после года, полутора лет), равная расположенность ко всем окружающим. Такого ребенка родители описывают как “лучезарного”, “сияющего”, идущего ко всем на руки. Причем это происходит не только в первые месяцы жизни, когда в норме формируется и достигает своего расцвета “комплекс оживления” и такую реакцию ребенка может естественно вызывать любой общающийся с ним взрослый, но и значительно позже, когда незнакомый человек принимается с осторожностью, либо смущением, со стремлением быть поближе к маме. Часто у таких детей вообще не возникает характерного для возраста 7-8 месяцев “страха чужого”, кажется, что они даже предпочитают чужих, охотно кокетничают с ними, становятся более активны, чем с близкими.

3. Трудности взаимодействия с окружающими, связанные с развитием форм обращения ребенка к взрослому.

а) В ряде случаев родители вспоминают, что обращения ребенка не носили дифференцированного характера, было трудно догадаться, чего он просит, что его не удовлетворяет. Так, малыш мог однообразно ”мычать”, подхныкивать, кричать, не усложняя интонационно свои вокализации, не используя указательного жеста, и даже не направляя взгляда к желаемому объекту.

б) У других детей формировался направленный взгляд и жест - протягивание руки в нужном направлении, но без попыток называния предмета желания, без обращения взгляда и вокализации к взрослому. Мы знаем, что так делает любой очень маленький ребенок и в дальнейшем это развивается в указательный жест. Характерно, однако, что это не происходит у аутичного ребенка - и на более поздних стадиях развития он не превращается в показывание пальцем. Даже потом, при выражении своего определенного желания такой ребенок обычно брал взрослого за руку и клал ее на желаемый объект- чашку с водой, игрушку, пластинку и т.д.

4. Трудности произвольной организации ребенка.

Эти проблемы становятся заметнее после года и к 2-2, 5 годам ребенка осознаются родителями уже в полной мере. Однако признаки сложностей произвольного сосредоточения, привлечения внимания, ориентации на эмоциональную оценку взрослого проявляются гораздо раньше. Это может выражаться в следующих, наиболее характерных тенденциях:

а) отсутствие, либо непостоянность отклика малыша на обращение к нему близких, на собственное имя.

В ряде случаев эта тенденция настолько сильно выражена, что ребенка начинают подозревать в снижении слуха. Хотя внимательные родители бывают при этом озадачены тем, что часто при этом ребенок слышит слабый интересующий его звук (например: шуршание целлофанового пакета), или по его поведению понятно, что он слышал разговор, не обращенный прямо к нему.

Достаточно часто такие дети позже не начинают выполнять простейших просьб: “Дай мне”, “Покажи”, “Принеси”.

б) Характерно отсутствие прослеживания взглядом направления взгляда взрослого, игнорирование его указательного жеста и слова (“Посмотри на...”). Даже если в ряде случаев вначале слежение за указанием матери есть, то постепенно оно может угасать, и ребенок перестает обращать внимание на то, что она показывает, если только это не совпадает с объектом его особого интереса (как, например, лампа, часы, машина, окно).

в) Не выраженность подражания, чаще даже его отсутствие, а иногда - очень длительная задержка в формировании. Обычно родители вспоминают, что их малыша было всегда трудно чему-нибудь научить, он до всего предпочитал доходить сам. Часто трудно бывает организовать такого ребенка даже на самые простые игры, требующие элементов показа и повторения - типа “ладушек”, затруднено бывает обучение жесту ручкой “пока”, кивания головой в знак согласия.

г) Слишком большая зависимость ребенка от влияний окружающего психического поля.

В районе годовалого возрасте, как уже было рассмотрено выше, практически все дети при нормальном развитии проходят этап, когда они попадают в плен полевых тенденций и у взрослых возникают реальные трудности регуляции их поведения. В случае раннего детского аутизма захваченность сенсорным потоком, исходящим из окружающего мира, наблюдается гораздо раньше и вступает в конкуренцию с ориентацией на близкого человека. Часто взрослый, не имея эмоционального контакта с ребенком, выступает лишь в качестве инструмента, с помощью которого ребенок получает необходимую сенсорную стимуляцию (может покачать, покружить, пощекотать, поднести к желаемому объекту и т.д.). Если родители проявляют большую настойчивость и активность, пытаясь привлечь внимание к себе, ребенок либо протестует, либо уходит от контакта.

В этих условиях несформированности эмоционального контакта с близкими особенно тяжело проходит момент физического отрыва малыша от матери в районе года. Часто с эти временем связано ощущение родителей о резкой смене характера ребенка - он полностью теряет чувство края, становится совершенно неудержимым, непослушным, неуправляемым. Он может демонстрировать катастрофический регресс в развитии потерять тот минимум эмоциональных связей, форм контакта, начинавших складываться навыков, в том числе и речевых, которые он сумел приобрести до того, как научился ходить.

Таким образом, все перечисленные выше особенности отношений аутичного ребенка с окружающим миром в целом и с близкими людьми особенно, свидетельствуют о нарушении развития способов организации активных отношений с миром и превалировании в его развитии уже с раннего возраста выраженной тенденции - перевеса стереотипной аутостимуляционной активности над реально адаптивной.

Эта характерная тенденция может проявляться в разных формах, что отражается к моменту складывания аутистического синдрома в виде определенного его варианта (по классификации О.С.Никольской, 1985). Каждый из этих четырех вариантов отличается глубиной и качеством аутизма, уровнем адаптации ребенка к окружающему миру и преобладающим типом аутостимуляционной активности. Рассмотрим эти различные варианты аутистического развития.

ВАРИАНТЫ АУТИСТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Первый вариант.

Воспоминания родителей о первом годе жизни таких детей обычно наиболее светлые. С раннего возраста они поражали окружающих своим внимательным взглядом, взрослым, осмысленным выражением лица. Такой ребенок был спокоен, “удобен”, достаточно пассивно подчинялся всем режимным требованиям, был пластичен и податлив манипуляциям мамы, покорно принимал нужную позу у нее на руках. Он рано начинал реагировать на лицо взрослого, отвечать улыбкой на его улыбку, но активно контакта не требовал, на руки сам не просился.

Такой малыш легко заражался от любого улыбающегося взрослого, от общения взрослых между собой, от оживленной беседы вокруг. Близкие, характеризуя такого ребенка, часто рассказывают, что это был “лучезарный мальчик”, “сияющий ребенок”, “настоящая кинозвезда”, “очень общительный малыш”. Такое аффективное заражение - обязательный начальный этап нормального эмоционального развития, после которого обычно появляется избирательность в общении, предпочтение близких, ожидание поддержки, поощрения с их стороны, активное требование взаимодействия с ними, осторожность по отношению к “чужим”. Здесь же не происходило развитие и усложнение исходного уровня заражения на протяжении всего первого года жизни: ребенок мог спокойно пойти на руки к незнакомому человеку, у него не появлялся “страх чужого”, и позднее такой малыш мог легко уйти за руку с посторонним человеком.

Такой ребенок до года никогда ничего не тащил в рот, его можно было оставить одного в кроватке или в манеже на довольно длительный срок, зная, что он не будет протестовать. Он активно ничего не требовал, был” очень тактичен”.

Вместе с тем, по воспоминаниям многих родителей, именно у этих детей в самом раннем возрасте отмечалась особая чувствительность к сенсорным стимулам повышенной интенсивности, особенно к звукам. Младенец мог испугаться гудения кофемолки, электробритвы, шума пылесоса, треска погремушки. Часто близких удивляло предпочтение малышом неярких игрушек, или длительное разглядывание им какой-то однотонной гравюры, висевшей на стене и отсутствие интереса к красочной репродукции. В дальнейшем развитии, когда ребенок попадал в районе года под влияние окружающего сенсорного поля и полностью погружался в переживание его динамики, эта изначальная сензитивность к отдельным впечатлением терялась, и на поверхность выступало отсутствие реакции ребенка на сильный раздражитель, даже отклика на боль или холод. Известен, например, случай, когда девочка очень сильно прищемила палец и никак не дала об этом знать - отец понял, что произошло, лишь когда заметил, что палец посинел и распух. Другой ребенок выскакивал зимой на даче раздетым на улицу, мог залезть в ледяную воду, и у родителей не было впечатления, что ему когда-либо бывает холодно. Может пропадать и выраженная реакция на громкий звук - настолько, что у близких малыша возникает подозрение о том, что он теряет слух.

С раннего возраста такие дети выглядели как созерцатели. Они не пользовались активно игрушками, вообще не стремились взять что-то в руки, но уже до года проявляли особый интерес к книгам, любили слушать чтение хороших стихов, классическую музыку. Часто родители рассказывают о врожденном “хорошем вкусе” своих детей - предпочтении ими талантливых стихотворных или музыкальных творений, изысканных иллюстраций. Рано отмечалась особая очарованность светом, движением: ребенок изучал блики, играл со своим отражением в стекле дверцы шкафа, с тенью на стене.

Пока такой ребенок вел “сидячий” образ жизни, он не доставлял близким никаких хлопот. Но как только он освоил навыки ходьбы, ситуация резко изменилась. Ранее пассивный, спокойный, умиротворенный мылыш становится практически неуправляемым. Он начинает отчаянно карабкаться на мебель, убегать, не оглядываясь, и кажется, что у него совершенно отсутствует чувство реальной опасности. Мы уже говорили о том, что в районе годовалого возраста и при нормальном развитии, наступает критический период, когда ребенок попадает в плен окружающего сенсорного поля (всей совокупности сенсорных впечатлений внешнего мира) и совершает действия, которые диктуются законами его организации: выдвигает и задвигает ящики стола или шкафа, не может не влезть в лужу, не бежать по дорожке, размазывает еду по столу, дорывает надорвавшуюся страницу книги или отставший кусочек обоев и т.д. Контролировать и организовывать взрослому его поведение в таких ситуациях, как было уже сказано выше, помогает прежде всего предыдущий опыт совместных переживаний общих впечатлений. Используя этот опыт, близким удается переключать внимание ребенка на какое-то другое значительное для него явление или объект: ”Посмотри на...”, “Вон птичка полетела” и т.п. У аутичного ребенка подобный опыт общего со взрослым сосредоточения на чем-либо не накапливается. Поэтому не складываются индивидуальные стереотипы взаимоотношений с миром, привычки, предпочтения и страхи, не формируются способы взаимодействия с близкими людьми. Понятно, что в этих условиях невозможно развитие ни бытовых, ни игровых, ни речевых навыков. Отдельно изредка возникающие слова уходят и не возвращаются, потому что не могут быть привязаны к регулярно воспроизводимому жизненному стереотипу. Поэтому из наиболее характерных признаков данного варианта аутистического развития является так называемый мутизм.

Второй вариант.

Еще в младенческом возрасте с детьми, имеющими подобный вариант развития, проблем, связанных с уходом за ними гораздо больше. Они активнее, требовательнее в выражении своих желаний и неудовольствия, избирательнее в первых контактах с окружающим миром, в том числе и с близкими. Здесь не наблюдается пассивной подчиняемости в обычных каждодневных процедурах кормления, одевания, укладывания спать, купания и т.д., ребенок скорее сам диктует матери, как с ним следует обращаться, принимая или активно отвергая требования режимных моментов ухода за собой. Поэтому очень рано складываются и жестко поддерживаются первые стереотипы взаимодействия малыша с его окружением.

Такой младенец рано начинает выделять маму, но привязанность, которая формируется по отношению к ней, носит характер примитивной симбиотической связи, описанной выше. Постоянное присутствие матери необходимо для него как основное условие существования. Конечно, в таком возрасте и обычный ребенок остро переживает даже непродолжительную разлуку с близким человеком, однако не реагирует столь катастрофически - на соматическом уровне. С возрастом эта тенденция не сглаживается, а, наоборот, может усиливаться.

Приверженность к постоянству, стабильности в отношениях с окружением характерна, как было рассмотрено выше, для первых месяцев развития ребенка и в норме (малыш чуток к соблюдению режима, привязывается к рукам ухаживающего, выражено реагирует на перемены), однако постепенно отлаживается все большая гибкость в его взаимоотношениях с мамой, а через нее - с окружающим миром. У аутичного ребенка этого не происходит, напротив, к двум- трем годам требования сохранения постоянства деталей окружения нарастает и уже выглядит как патологический симптом нарушения развития.

Такой ребенок особенно чуток к соблюдению режима со всеми его мельчайшими подробностями. Характерна ранняя фиксация не только определенного впечатления, но и способа его получения. Так при однократной попытке замены грудного молока сцеженным молоком младенец не только отказался от еды, но и кричал в часы, совпадающие со временем этой неудачной подмены ежедневно в течение двух месяцев. В младенческом возрасте для всякого ребенка предпочтительны и какая-то определенная форма пустышки и одна, наиболее удобная и привычная поза при укладывании спать, и любимая погремушка и т.д. Однако для ребенка с рассматриваемым вариантом аутистического развития нарушение этих вполне естественных привычек сопоставимо для него с реальной угрозой для жизни. Например, потеря любимой пустышки (или тот факт, что она оказалось прогрызенной) превращается в тяжелую трагедию из-за того, что совершенно аналогичную достать не удалось; невозможность поместиться в коляску - единственное место, в котором ребенок спал с рождения с трех лет, - приводит к серьезному разлаживанию сна малыша, Часто оказывается существенной проблемой введение прикорма, переход от жидкой пищи к твердой, расширение привычного рациона питания. Обычно это дети с наибольшей избирательностью в еде.

Так уже в первые годы жизни складывается и на протяжении долгого времени сохраняется экстремальная стабильность ограниченного набора возможных контактов со средой. Накапливается определенный набор привычных действий, из которых складывается каждый день ребенка и менять которые он не позволяет: один и тот же маршрут прогулки, слушанье одной и той же книжки или музыкальной записи, постоянное держание в руке одной и той же игрушки или какого-то предмета (например, маминой рубашки, палочки, коробочки из-под йогурта, электрической лампочки), одна и та же еда (вплоть до того, что единственной едой ребенка может стать определенной сорт печенья, причем только одной формы и размера), использование одних и тех же слов и т.д. Могут формироваться и достаточно сложные ритуалы, которые ребенок воспроизводит в определенных ситуациях и они могут выглядеть и достаточно приемлемо и совершенно нелепо, неадекватно. Например, двухлетняя девочка обязательно должна была ежедневно кружиться в определенном месте книжного магазина, держа в руке длинный огурец или батон.

С раннего возраста ребенок этой группы проявляет особую чувствительность к сенсорным параметрам окружающего мира. Очень часто уже до года наблюдается повышенный интерес к форме, цвету, фактуре окружающих предметов. Подобная тонкость восприятия поначалу может порождать у близких ребенка ощущение его замечательного интеллектуального развития. Так, родители часто рассказывают нам, как ребенок в раннем возрасте прекрасно раскладывал по цвету кубики, колечки от пирамидок, карандаши, хотя его вроде бы этому и не учили специально; на третьем году жизни хорошо запоминал и показывал буквы, цифры, страны на карте мира, цветы в ботаническом атласе: демонстрировал прекрасную музыкальную память, воспроизводя достаточно сложные ритмы и мелодии (такое пение, точнее - интонирование, может наблюдаться у такого ребенка уже до года); прекрасно запоминал стихи, о чем свидетельствовал их отчаянный протест при замене в них какого-то слова. Не достигнув двух лет, такие дети могли безошибочно достать с полки любимую книжку (распознав ее корешок), прекрасно ориентировались в кнопках телевизора и т.д. Чувство формы порой выражено до такой степени, что двухлетний ребенок мог выделять в обычных окружающих его предметах скрытую в них форму шара: везде, даже на орнаменте маминого платья видеть геометрические фигуры: повсюду, вплоть до стебля одуванчика, отыскивать интересующие его “трубочки”.

Вместе с тем, такая чувствительность к сенсорным ощущениям уже в раннем возрасте порождает у детей с данным вариантом развития достаточно сложные и разнообразные формы аутостимуляции. Наиболее ранние из них, которые родители часто замечают еще на первом году жизни, - раскачивания, прыжки и потряхивания ручками перед глазами. Затем постепенно нарастает особое сосредоточение на ощущениях от напряжения отдельных мышц, суставов, застывание в характерной позе вниз головой. Одновременно начинает привлекать скрипение зубами, онанирование, игра с языком, со слюной, облизывание, обнюхивание предметов. Ребенок занимается поиском особых тактильных ощущений, возникающих от раздражения поверхности ладони, от фактуры бумаги, ткани, от перебирания и расслаивания волокон, сжимания целлофановых пакетов, верчения колесиков, крышек.

Этап развития, для которого в норме характерны однообразные многократные манипуляции с предметами, прежде всего, трясение ими и стучание обычно завершается к концу первого года жизни. На смену им закономерно приходят более сложные формы обращения с объектами, в которых ребенок уже начинает использовать функциональные свойства игрушек или объектов. Аутичный же ребенок настолько захвачен раз возникшими определенными сенсорными ощущениями эффектами, что его стереотипные манипуляции фиксируются. Например, он не пытается возить, нагружать машинку, а продолжает на протяжении ряда лет вращать колеса или держать заведенную игрушку в руках; не строит башенку из кубиков, а однообразно раскладывает их в горизонтальный ряд.

С такой же силой, как положительное, фиксируется ребенком и полученное однажды отрицательное впечатление. Поэтому окружающий его мир окрашен в очень контрастные тона. Крайне легко возникают уже в раннем возрасте и остаются актуальными на протяжении ряда лет многочисленные страхи.

Причины страхов достаточно разнообразны. Часть из них порождается раздражителями, связанными с инстинктивным ощущением угрозы (например, резким движением по направлению к ребенку, фиксацией его туловища и застреванием в вороте головы при одевании, неожиданным “обрывом” в пространстве: ступенькой лестницы и отверстием люка; болью). Сам факт возникновения испуга в подобных ситуациях естественен. Необычной же бывает острота этой реакции и ее непреодолимость. Так один мальчик еще в младенчестве испугался взлетевших из-под коляски птиц, и этот страх зафиксировался на многие годы.

Чрезмерная чувствительность таких детей к сенсорной стимуляции является причиной того, что страхи легко провоцируются раздражителями повышенной интенсивности: громким звуком (урчанием труб, стуком отбойного молотка, грохотом лифта, лаем собаки, резким голосом и т.д.), насыщенным цветом (черных волос, розетки на стене; ярко-желтого дверного крючка, красных ягод). К стимулам определенных модальностей (например, тактильной) такой ребенок может быть особо сензитивен, и тогда выраженный дискомфорт и страх может вызывать даже умеренный раздражитель (прикосновение к голове, капля сока или воды на коже). Можно представить себе, насколько в таких условиях бывают тяжелы обычные процедуры ухода за маленьким ребенком. В большинстве случаев наблюдаемых нами детей с подобным вариантом развития с раннего возраста (до двух лет) возникали и прочно фиксировались страхи горшка, мытья головы, стрижки ногтей, волос.

Наряду с перечисленными сильнейшими конкретными страхами у таких детей крайне легко возникает генерализованный страх, вызываемый изменением привычных условий жизни. Особенно тяжело могут переживаться перемена места жительства, переезд на дачу и обратно, выход мамы на работу, помещение в ясли и другие события, неизбежно происходящие в жизни каждого малыша. Под их влиянием у аутичного ребенка может нарушаться сон, теряться приобретенные к этому времени навыки, наблюдаться регресс речи, усиление аутостимуляционной активности и появление самоагрессии. Заметно разлаживать его поведение могут и более “несерьезные” изменения - например, перестановка мебели в комнате или приход гостей в дом.

Пока такой ребенок находится под постоянной опекой матери, поддерживающей сложившийся набор возможных для него условий существования и способов взаимодействия, знающей его привязанности и страхи, понимающей и осуществляющей его желания, он в достаточной степени огражден от угрожающих моментов и связанных с ними аффективных срывов. Когда наступает критический период физического отрыва от мамы в районе года, он оказывается несостоятельным в самостоятельном развитии индивидуальных способов взаимодействия с миром и застревает на этапе уже сложившихся примитивных стереотипов контакта с окружением. У него рано и жестко фиксируются пугающие ситуации, поэтому он так отчаянно сопротивляется новизне, изменению, не решается экспериментировать, и требует сохранения постоянства. Именно поэтому у него складываются только самые простые бытовые, социальные и игровые навыки, которые жестко привязываются к ситуации, в которой они возникли. Точно также его речь остается в границах использования готовых речевых штампов.

Третий вариант.

Сенсорная ранимость на первом году жизни была характерна и для этих детей. У них часто отмечался серьезный диатез, склонность к аллергическим реакциям. В первые месяцы жизни ребенок мог быть плаксивым, беспокойным, трудно засыпал, его не легко было успокоить. Он чувствовал себя дискомфортно и на руках у мамы крутился или был очень напряжен - “как столбик”. Часто отмечался повышенный мышечный тонус. Порывистость, резкость движений, двигательное беспокойство могла сочетаться с отсутствием “чувства края”. Так, например, одна мама рассказывала, что малыша приходилась обязательно привязывать к коляске, иначе он свешивался из нее и вываливался. Вместе с тем, ребенок был пуглив. Из-за этого его легче было организовать иногда какому-либо постороннему человеку, чем близким: например, мама никак не могла успокоить младенца после приема в поликлинике, но это легко сделала проходящая мимо медсестра.

Такой ребенок рано выделяет близких, безусловно привязывается к матери. Но именно в историях детей с данным вариантом развития наиболее часто присутствуют тревоги и переживания близких о том, что от малыша не чувствовалось достаточно ощутимой эмоциональной отдачи. Обычно его активность в эмоциональных проявлениях выражалась в том, что он их строго дозировал. В одних случаях - соблюдением дистанции в общении (такие дети описываются родителями как неласковые, холодные - “никогда головку на плечо не положит”). В других случаях дозирование осуществлялось через ограничение времени контакта: ребенок мог быть эмоциональным, даже страстным, мог одарить мать обожающим взглядом, но потом вдруг резко прекратить общение, не отвечая взаимностью на ее попытки продолжить контакт.

Иногда наблюдалась парадоксальная реакция, часто, это именно те случаи, когда ребенок, по-видимому, ориентировался на интенсивность раздражителя, а не на его качество, например, пятимесячный малыш мог расплакаться при смехе отца. При попытках взрослых более активно взаимодействовать с ребенком, устранить нежелательную дистанцию в общении, могла возникнуть ранняя агрессия. Так ребенок еще до года пытался ударить мать, когда она брала его на руки.

Когда дети с таким вариантом развития приобретали навыки самостоятельного передвижения, они тоже попадали под влияние полевых тенденций. Однако здесь больше захватывало не сенсорное поле в целом, а отдельные стойкие впечатления, очень рано начинали фиксироваться особые напряженные влечения. Так, один мальчик, гуляя по улице в двухлетнем возрасте, перебегал от дерева к дереву, страстно обнимал их и восклицал: ”Мои любимые дубы! ”. Такой ребенок выглядел порывистым, экзальтированным, не замечающим реальных препятствий и опасности на пути к достижению желаемого. Более того, его влечения часто исходно были связаны с переживанием испуга. У многих детей в этом возрасте обязательным занятием на прогулке было забегание в каждый чужой подъезд, чтобы зайти там в лифт или заглянуть в подвал. Типично также стремление высунуться из окна или выбежать на проезжую часть, дотронуться до проезжающей машины.

Когда родные пытаются организовать такого ребенка, возникает бурная реакция протеста, негативизма, поступков назло. Причем если мама достаточно остро реагирует на это сама (сердится, расстраивается - словом, показывает, что ее это задевает), подобное поведение закрепляется. Ребенок и здесь стремится вновь и вновь получить то сильное впечатление, спаянное со страхом, которое он испытал при яркой реакции взрослого. Переживание ребенка в этом случае уже носит более развернутый характер, имеет некоторый сюжет, поэтому у детей с подобным вариантом развития обычно рано появляется достаточно сложная речь. Ее развитие используется прежде всего для проигрывания таких стереотипных сюжетов. Такой ребенок является очень “речевым” - однообразные фантазии заменяют ему не только реальную жизнь, но и реальные игровые действия. Речь активно используется и для развития других форм его аутостимуляции: он дразнит, провоцирует на отрицательную реакцию близких, произнося “нехорошие” слова, проигрывая для них в речи социально неприемлемые ситуации. Вместе с тем, для такого ребенка характерно ускоренное интеллектуальное развитие, у него рано появляются “взрослые” интересы - к энциклопедиям, схемам, счетным операциям, словесному творчеству.

Четвертый вариант.

У детей с данным вариантом аутизма особенности раннего аффективного развития выражены минимально. Скорее обращает на себя внимание небольшая задержка моторного и в большей степени речевого развития, сниженный тонус, легкая тормозимость.

Такие дети рано выделяют мать и вообще круг близких им людей. Своевременно появляется боязнь чужого человека, причем выражена она бывает очень сильно. Характерна реакция испуга на неадекватное или просто непривычное выражение лица взрослого человека, на неожиданное поведение ровесника.

Такой ребенок обычно ласков, привязчив в эмоциональных контактах с родными. Отмечается очень сильная привязанность к матери, причем в данном случае, это уже не столько физический, сколько эмоциональный симбиоз: ему нужно не только ее присутствие, но и постоянное эмоциональное тонизирование с ее стороны. Уже с раннего возраста и затем постоянно такой ребенок демонстрирует экстремальную зависимость от поддержки, одобрения со стороны родителей.

Однако, несмотря на такую сверхзависимость, он даже на первом году жизни отказывается от вмешательства родителей в свои занятия, его трудно чему-либо научить, он предпочитает до всего доходить сам. Родители одного мальчика очень точно отмечали, что его скорее можно было успокоить, эмоционально “заразить” своим состоянием, но очень трудно было отвлечь, переключить, предложить свою активную помощь. Вот характерное описание такого ребенка до года: ласковый, привязчивый, беспокойный, пугливый, тормозимый, брезгливый, “консерватор”, упрямый.

На втором-третьем году родителей начинает беспокоить медлительность, крайняя неуверенность ребенка, задержка в развитии речи, трудности освоения моторных навыков, отсутствие тенденции к произвольному подражанию. Хотя в то же время непроизвольно такой ребенок обычно перенимает мамину интонацию, часто использует в речи эхолалии и употребляет достаточно длительно применительно к себе женский род (как говорит мама).

Попытки активно втянуть такого ребенка в целенаправленное взаимодействие приводят к быстрому его истощению, вызывают негативизм. Вместе с тем сам он может заниматься очень длительно какими-то своими манипуляциями, однообразными играми. Например, в год с небольшим один мальчик мог часами складывать детали конструктора и даже уснуть за этим занятием; другой ребенок мог целый день смотреть в окно на движущиеся поезда; это может быть бесконечное включение и выключение света, запуск юлы, проговаривание станций метро.

Момент начала самостоятельной ходьбы может быть у таких детей достаточно задержан (часто наблюдается большой временной интервал между хождением с поддержкой и попытками ходить самостоятельно), особая тормозимость при неудачах- первых падениях. Но когда такой ребенок уже начинает ходить самостоятельно, он может или стремиться не отпускать от себя маму, крепко держа ее за руку, или безудержно бежать. Нормальный кризис первого года, с описанными выше трудностями, выступает здесь в наиболее выраженном, пожалуй, даже патологически утрированном виде. И ребенок и мама при этом чувствуют себя особенно потерянными. Стресс, переживаемый ими обычно влечет за собой выраженную задержку моторного, речевого и интеллектуального развития, а часто проявляется и на соматическом уровне, как хроническое астеническое состояние ребенка.