Кафедра факультетской терапии

Ульяновский Государственный Университет

Институт медицины, экологии и физической культуры.

Медицинский факультет

Кафедра факультетской терапии

Медицинская карта стационарного больного:

ФИО

Студент IV курса,

Куратор

Начало курации: 29.11.2003

Окончание курации: 5.12.2003

Ульяновск, 2003 г.

Данные расспроса больного:

I. Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О.:

2. Пол:

3. Возраст: 78 лет (23.01.1925 г. р.)

4. Национальность: русская

5. Образование: среднее

6. Профессия: не работает

7. Домашний адрес:

8. Дата поступления: 27.11.03, в 12.55

9. Дата выписки:

10. Направлена:

11. Диагноз направляющего учреждения: ИБС: стенокардия.

12. Диагноз при поступлении: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

ИБС: стенокардия 3 ф. к.

13. Диагноз клинический (1.12.2003): ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

ИБС: стенокардия 3 ф. к.

II. Жалобы, предъявляемые:

1. При поступлении:

Основные:

- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;

- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове; повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.);

- синдром сердечной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.

Дополнительные:

- астенический синдром: слабость в конечностях.

2. На день курации:

Основные:

- синдром артериальной гипертонии: головные боли (тяжесть в затылке, боли в височной области); шум в голове; повышение АД (180/90 мм.рт.ст.)

- синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.

Дополнительные:

- астенический синдром: слабость в конечностях.

III. Anamnesis morbi:

ФИО. считает себя больной с 63 лет (1988 год), когда после физического труда начали появляться приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращалась. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Врач назначил прием нитроглицерина под язык во время приступов болей, корвалол.

С 1993 года, в 68 лет, впервые отмечает повышение артериального давления (максимально до 180/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время она обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач диагностировал гипертоническую болезнь II стадии, III степени, риск 4. Назначенные врачом лекарственные средства (капотен) принимала не регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы. Через 6 лет больная отмечает появление одышки, возникающей при незначительной физической нагрузке, появление незначительных отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности (осложнение ГБ).

В октябре 2003 года больная перенесла инсульт, в результате чего развился легкий левосторонний гемипарез и затруднение речи. Больная немедленно обратилась по этому поводу в районную больницу, где прошла курс лечения. Лечащий врач поставил диагноз острая недостаточность мозгового кровообращения, ГБ III стадии, III степени, риск 4. Далее начала принимать тенорил, но не регулярно.

IV. Перенесенные ранее заболевания, операции:

Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Малярия в детстве (1935 год).

Операция – аппендэктомия (1963 год)

V. Anamnesis vitae:

Родилась 23 января 1925 года в Ульяновской обл. В семье родилась одна. Родители работали в колхозе. При рождении ребенка матери было 22 года. Вскармливалась грудью. Период половой зрелости наступил в 14 лет. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии была на уровне своих сверстников. Образование 8 классов, после окончания школы больше никуда не поступала. Начала работать в колхозе. Работа характеризовалась выраженной физической нагрузкой.

Бытовой анамнез: живет в частном доме, одна. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Замужем не была. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.

Интоксикации(туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Факторы риска развития гипертонической болезни:

1. возраст (78 лет)
2. психоэмоциональный стресс
3. двигательная активность (пониженная)

Факторы риска развития ишемической болезни сердца:

1. возраст (старше 55 лет)
2. гиподинамия (малая подвижность)
3. психоэмоциональный стресс
4. артериальная гипертония
5. атеросклероз коронарных артерий

VI. Данные физических методов обследования – Status praesens: