Основные гинекологические операции

Гинекологические операции разделяют малые и большие.

К малым гинекологическим операциям относятся диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки, аспирация эндометрия, биопсия, полипэктомия, удаление родившегося миоматозного узла, диатер. мокоагуляция, крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки.

В гинекологических стационарах осуществляется также искусственное прерывание беременности сроком до 12 недель беременности.

Все малые гинекологические операции производятся влагалищным путем.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля за проводимой гормональной терапией.

Набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара, пулевые и двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 2 и № 4), корнцанги, стерильные ватные шарики, салфетки.

Техника операции: шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухим стерильным тампоном, а затем тампоном, смоченным 96° этиловым спиртом или раствором йодоната. Пулевыми или двузубыми щипцами фиксируют шейку матки, после чего удаляют подъемник. Медицинская сестра удерживает во время процедуры влагалищное зеркало. Маточный зонд осторожно вводят через канал шейки матки в полость матки и определяют расположение матки и длину ее полости. Обычно у здоровой рожавшей женщины длина матки по зонду составляет 7-8 см.

Затем производят расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара. Кюретку осторожно вводят без усилий через канал шейки в полость матки и производят выскабливание слизистой оболочки тела матки в определенном порядке: сначала передней, потом задней стенки и в заключение производят контроль углов. Соскоб собирают в небольшую емкость и направляют на гистологическое исследование. В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день менструального цикла, диагноз, характер гормонального лечения.

При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения канала шейки матки, производят соскоб его слизис­той оболочки, а затем — все этапы выскабливания слизи­стой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологического исследования с раздельными направлениями.

Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Биоптат помещают в емкости с 40% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование.

Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2— 3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и более поздние сроки (до 12 нед. беременности).

Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения оп­ределяет только врач после подтверждения наличия бере­менности и ее срока (ультразвуковое исследование, имму­нологические реакции на беременность).

Набор инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, вакуум-аспиратор и наконечники к нему.

Аппарат для аспирации состоит из электронасоса, контейнера, наконечников и соединительной трубки, объединяющей все эти части в один аппарат. Насос имеет ваку­умметр со шкалой от 0 до 760 мм рт. ст. В зависимости от срока беременности и клинической ситуации выбирается разрежение в диапазоне 0, 5—1 атм. В наконечнике для отсоса имеется два боковых отверстия, расположенных недалеко от его конца.

Техника операции. Операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают аппарат и аспирируют содержимое матки. Опе­рация считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.

Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 нед. может проводиться методом вакуум-аспирации и методом выскабливания матки.

Набор инструментов: влагалищные зеркала, расширители Гегара до № 12, маточный зонд, длинные пинцеты, кюретки разных размеров, абортцанг, вакуум-аспиратор и нак, онечники к нему, пулевые и двузубые щипцы, корнцанги.

Техника выполнения: операцию производят под нарко­зом с соблюдением правил асептики и антисептики.

Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором, пе­реднюю губу шейки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между те­лом и шейкой матки значительно уменьшается. Затем ма­точным зондом определяют длину полости матки и на­правление для введения расширителей.

Подъемник удаляют, нижнее зеркало во время опера­ции удерживает медицинская сестра. Расширители Гегара вводят последовательно до необходимого номера. Затем в полость матки вводят наконечник вакуум-аппарата, вклю­чают последний и контролируют процесс разрушения и уда­ления из полости матки элементов плодного яйца, наблюдая за заполнением резервуара вакуум-аппарата. Затем наконечник удаляют, при необходимости кюретками № 3 и № 2 проводят ревизию стенок матки и трубных углов.

Убедившись в отсутствии частей плодного яйца и кровотечения, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки и влагалище дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало. Так выполняется искусственный аборт после 6 нед. беременности методом вакуум-аспирации. Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки острой кюреткой.

Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом.

Медицинская сестра контролирует самочувствие и состояние пациентки, характер и количество кровянистых выделений из половых путей.

Полипэктомия — удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирую­щими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Корнцангом захватывают ножку по­липа и вращающими движениями (при тонкой ножке) или скальпелем (при широкой ножке) удаляют полип. Затем производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Полученный материал помещают в разные емкости и направляют в гистологическую лабо­раторию. Шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на каталке перевозят в палату.

Удаление родившегося подслизистого миоматозного узла. Подготовка к операции подобна таковой ко всем гинекологическим операциям. Обнажают шейку матки при помощи гинекологического зеркала и подъемника, обра­батывают ее, влагалище и родившийся миоматозный узел дезинфицирующим раствором. Шейку матки и родившийся миоматозный узел захватывают двузубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел, обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножницами надсекают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают узел. Удаленный узел помещают в специальную емкость и отправляют на гистологическое исследование. Шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало.

Операция удаления родившегося миоматозного узла всегда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапаротомию и удаление матки.

Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинеколо­гические диагностические и лечебные манипуляции при лапароскопии.

Для хирургической лапароскопии необходимы оптиче­ская система с троакаром, позволяющая производить фо­тографирование и телесъемку.

Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума — введения газа или воздуха в брюшную полость.

Подачу газа (4, 5 л газа в минуту) контролируют авто­матически с помощью электронной установки. Это позво­ляет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.

Подготовка больной к оперативной лапароскопии та­кая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться моби­лизации и ревизии тазовых органов, произвести диагнос­тические и лечебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими манипуляциями явля­ются разделение спаек в области малого таза, биопсия по­ловых желез, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточных труб, стерилизацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.

При помощи лапароскопической техники возможно про­ведение больших гинекологических операций, (надвлага-лищная ампутация, экстирпация матки и др.).

Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения — брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). К таким операциям отно­сятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия, а также влагалищная экстирпация матки.

Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом.

Перед операцией операционная сестра в определенном порядке располагает на столе набор инструментов: скальпели со сменными лезвиями; ножницы — прямые и изо­гнутые, длинные и короткие, тупые и острые; пинцеты — хирургические и анатомические, короткие и длинные; зажимы Кохера, Микулича, Бильрота; пулевые щипцы и двузубые щипцы Мюзо; ранорасширители; лопатку Ревердена; бельевые зажимы; иглодержатели — длинные и короткие; иглы хирургические — режущие и круглые разных размеров, а также металлический катетер, шприцы с иглами, абортцанги, наконечник для вакуум-аппарата.

На столике операционной сестры, ближе к хирургу, располагаются группами кровоостанавливающие зажимы, скальпели, ножницы, корнцанги с зажатыми в них марле­выми тупферами. В следующем ряду, ближе к операцион­ной сестре, находятся иглодержатели и иглы, шовный материал, зеркала, запасные инструменты. В «кармане» из складки стерильной простыни, которой накрыт стол, помещаются марлевые салфетки и шарики.

Хирург во время операции располагается слева от больной, помощник хирурга — справа, второй ассистент рядом с первым помощником ближе к ножному концу стола. Операционная сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой столик с инструментами и стерильным материалом.

Набор инструментов определяется характером и объемом оперативного вмешательства. Во время операции ме­дицинская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства для того, чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необходимые инструменты и стерильный материал.

У головного конца операционного стола располагаются анестезиолог, наркозная и контролирующая аппаратура.

У столика, на котором лежит правая рука больной, находится помощник анестезиолога — медицинская сестра-анестезист. Она готовит систему для инфузионной терапии, пунктирует вену, выполняет все назначения врача по ходу операции, заполняет наркозную карту.