Объективное обследование

Второй частью акушерской диагностики является объективное исследование. Акушерское исследование дает ценные результаты только в том случае, если оно проводится правильно.

Перед обследованием необходимо женщину подготовить к тому, что будет исследоваться. Исследование состоит из наружного, внутреннего и, при необходимости, лабораторного и других методов.

Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и измерение. Осмотр дает возможность определить соответствие между общим развитием тела и возрастом, дать оценку обменным процессам, отметить отеки, состояние молочных желез, размер и форму живота.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер волосяного покрова на лобке, на развитие больших половых губ, малые половые губы, форму промежности, состояние отверстия уретры и парауретраль-ных ходов, слизистую оболочку входа во влагалище, состояние девственной плевы.

Пальпация позволяет определить состояние брюшной стенки, размеры, форму и консистенцию матки, положение плода, шевеление плода, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз.

Перкуссия особенно важна во второй половине беременности, притупление перкуторного звука иногда позволяет дифференцировать беременность и опухоль брюшной полости.

Измерение дает представление о размерах матки, плода. Для этого измеряют окружность живота и высоту стояния дна матки (рис. 18). Измерение размера головки и тела плода дает возможность установить срок беременности и таким образом судить о течении предстоящих родов. Измеряя размеры таза по четырем параметрам (см. выше) и сопоставляя их с размерами плода, судят о соответствии плода и таза и способе родоразрешения.

Рис. 18. Измерение окружности живота (а) и высоты стояния дна матки (б)

сантиметровой лентой

Выслушивание дает возможность определить внутриутробное состояние и жизнеспособность плода.

Внутреннее акушерское обследование проводят после обязательного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки на гинекологическом кресле.

После обработки наружных половых органов вначале производят осмотр в зеркалах. При этом обращают внимание на состояние влагалища (слизистую оболочку, длину, растяжимость, характер слизистой оболочки, характер выделений, состояние сводов); состояние влагалищной части шейки матки (форма, консистенция, состояние наружного зева, форму); состояние тела матки (положение, величина, форма, поверхность, консистенция, размягчение в области перешейка); состояние придатков матки (яичников и маточных труб), при их изменении в величине и форме обращают внимание на эти моменты; состояние таза (мыс, седалищные ости, крестцовая впадина, крестцово-копчиковое сочленение, измерение диагональной конъюгаты); при наличии костных экзостозов в малом тазу необходимо их подробно описать.

С помощью приемов наружного акушерского исследования можно определить положение, предлежание, вид, позицию плода.

Первый акушерский прием проводят, укладывая женщину на спину с вытянутыми ногами и становясь справа от нее. Измеряется высота дна матки, форма. Для этого руки нужно расположить на дне матки, обхватывая ее (рис. 19).

Рис. 19. Приемы наружного акушерского исследования (по Леопольду):

а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием;

г — четвертый прием.

Второй акушерский прием позволяет определить положение плода и его позиции. Для этого акушер постепенно переводит руки со дна матки на правую и левую ее стороны и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет, с одной стороны, спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки).

Этим же приемом можно также пропальпировать круглые маточные связки, их напряжение, болезненность, симметричность.

Третий акушерский прием позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют: головка это или тазовый конец.

Четвертый акушерский прием производится для определения местонахождения головки или ягодиц по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук сходились друг с другом на плоскости входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим по принципу эффекта Доплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и четкость тонов. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 140 ударов в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего выслушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. Так можно определить позицию, положение и вид плода. Чаще всего сердцебиение плода лучше всего выслушивается в месте расположения переднего плечика.

Положение плода — это отношение плода к вертикальной оси матки. Оно бывает продольным, поперечным и косым.

Членорасположение — это отношение конечностей и головки к туловищу плода.

Предлежание плода — это отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза. Предлежание может быть головным (над входом в таз — головка) и тазовым (над входом в таз — тазовый конец плода). Позиция плода определяется отношением спинки к стенке матки (спинка слева — первая позиция, спинка справа — вторая позиция).

Вид позиции — это отношение спинки плода к передней или задней стороне матки (спинка несколько кпереди — передний вид, спинка обращена несколько кзади — задний вид) (рис. 20).

В течение первой половины беременности плод имеет небольшие размеры и его положение в полости матки не имеет значение, оно неустойчивое. По мере своего развития плод занимает определенное положение, чему способствует состояние брюшной стенки, тонус беременной матки, количество околоплодных вод и другие факторы. К моменту наступления родов (после 36-38 недель) плод принимает устойчивое положение и предлежание и уже не изменяет его.

Физиологическое членорасположение у живого плода сохраняется до самого его рождения.

Наиболее физиологичным считается продольно-головное расположение плода.

Рис. 20. Передний и задний виды затылочного предлежания.

1 — головное предлежание плода, I позиция. Передний вид.

2 — головное предлежание плода. II позиция. Передний вид.

3 — Головное предлежание плода. I позиция. Задний вид.

4 — Головное предлежание плода. II позиция. Задний вид.