Билет№23

№1

1)Гемолитическая болезнь новорожденного (несовместимость по системе АВ0).

Возможен конфликт во АВО системе, у матери не первая беременность – аборт, билирубин 180

2)исследования: группу крови ребенка, у матери кровь на антитела

3)Дифдиагноз: с другими гемолитическими анемиями (сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, аномалии синтеза гемоглобина альфа-талассемия)

4)Отлучение от грудного вскармливания – индивидуально, при нетяжелых формах не надо

5)Лечение: медикаментозная терапия: иммуноглобулин более эффективен при раннем введении. Схемы: 1/кг каждые 4ч, 500 мг/кг каждые 2ч, 800мг/кг ежедневно за 3 дня. Также при поздней анемии – эпоэтин альфа 3раза в неделю по 200МЕ/кг подкожно на 2-3нед. При дефиците железа + препараты железа.

+фототерапия

№2

1)Менингококковая инфекция. Менингит.

2)Дифдиагноз: сыпь при кори появляется на 4-5-й день от начала катарального периода. При этом в катаральном периоде кори наблюдаются склерит, конъюнктивит, светобоязнь, беспокоит «лающий» кашель. Первые элементы сыпи при кори появляются на лице, одномоментно возникает энантема на мягком небе. В дальнейшем сыпь распространяется по телу по нисходящему типу, имеет сливной характер. При инфекционном мононуклеозе кореподобная. Заболеванию предшествует ангина, увеличение шейных и других групп лимфоузлов. Имеет место гепатолиенальный синдром. В общем анализе крови выявляются атипичные мононуклеары (вироциты). П ри скарлатине не сходна с сыпью при менингококцемии, однако, сопровождаясь появлением геморрагического компонента, может вызвать сомнения. Скарлатинозная сыпь располагается на сгибательных поверхностях конечностей на гиперемированном фоне кожи, концентрируясь в естественных складках. Имеются типичные изменения на слизистых: «пылающий» зев, ангина, «малиновый» язык (выражена его сосочковая структура).
При геморрагических васкулитах нередко возникает после перенесенных ОРЗ. При этом самочувствие ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Элементы сыпи располагаются симметрично, чаще на коже разгибательных поверхностей, в области голеностопных суставов, на ягодицах. При тромбоцитопенической пурпуре сыпь от мелких петехий до крупных экхимозов располагается на участках тела, часто подвергающихся травматизации, могут быть кровоизлияния на слизистых оболочках рта. Характерны кровотечения. Общее состояние страдает мало. Лихорадка не характерна. В периферической крови резко снижено количество тромбоцитов, удлинено время кровотечений.

3)Лаборатория: бактериологическое исследование крови, ликвора, носоглоточной слизи. Из серологических методов применяются РПГА и ВИЭФ. Как экспресс-метод используется бактериоскопия ликвора и крови («толстая капля»), при которой можно обнаружить преимущественно внутри нейтрофилов парно расположенные кокки, окрашенные отрицательно по Граму. Однако этот метод является ориентировочным. В периферической крови у пациентов с генерализованной формой заболевания отмечается гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики менингита необходимо проведение люмбальной пункции. При гнойном менингите ликвор вытекает под высоким давлением (частыми каплями, иногда струей), мутный, белесоватый. При позднем поступлении – зеленоватый, вязкий. Также кровь в динамике 5-7дн, РНГА с менингококковым диагностикумом.

4)Лечение:

антибактериальная терапия – левомицетина сукцинат – 25 мг/кг (разовая доза);
– глюкокортикоиды – 1-3 мг/кг по преднизолону;
– инфузионная терапия солевыми и коллоидными растворами;
– антипиретики;
– фуросемид – 1-2 мг/кг;
– при судорогах – диазепам (стационарный этап лечения);
– антибактериальная терапия: бензилпенициллин – 300-500 мг/кг вводить 6 раз в сутки (антибиотики резерва: цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки, цефотаксим – 200 мг/кг в сутки; при наличии признаков ИТШ – левомицетина сукцинат – 100 мг/кг в сутки;
– дезинтоксикационная терапия при среднетяжелых формах с использованием глюкозо-солевых растворов;
– диакарб+аспаркам. Доза подбирается в зависимости от выраженности гипертензионного синдрома;
– посиндромная терапия;
– в период реконвалесценции: ноотропы, витамины группы В.

5)Прогноз: Дети, перенесшие гнойный менингит, обязательно должны в течение 2-3 лет состоять на диспансерном учете у невролога.
Желательно в течение первых 2-3 недель после выписки не направлять детей в детские учреждения.
Наиболее частым последствием менингококковой инфекции является церебрастенический синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью, расстройством сна, аппетита, снижением успеваемости, изменением поведения. Для младших детей более характерна эмоциональная неустойчивость, двигательная расторможенность, рассеянность внимания, иногда агрессивность.

6)Противоэпид. Мероприятия: в закрытых коллективах – карантин на 10 дней (каждый день термометрия, осмотр ЛОРа). Всем контактным бакисследование слизи носоглотки – детям 2 раза с интервалом в 3 дня, взрослым – 1 раз. Всех больных изолируют и лечат. Носителей недопускают в детские учреждения. В очаге инф-ии – текущая дезинф-я. В стационаре персонал в масках. Специфич профил-ка: поливалентная вакцина серогрупп А, В, С. Наблюдение за реконвалесцентами: после менингококцемии 6 месяцев, менингита – 1 год.

№3

1) Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эндоскопически негативная, 0 степени.

2) Стандарт обследования на базе КДЦ:

Осмотр, опрос, оак, на скрытую кровь, ФЭГДС, рН-мониторинг, УЗИ (исключение другой патологии), ренгеновское исследование

3)Основные принципы ведения в амбулаторных условиях: отказ от курения, соблюдение диеты (Принимать пищу следует 4-6 раз в день, небольшими порциями, в теплом виде, за 2-3 часа до сна. После приема пищи нужно избегать горизонтального положения тела, наклонов туловища, физических нагрузок, в течение 2- 3 часов.Необходимо избегать употребления продуктов и напитков, которые способствуют повышению кислотообразовательной функции желудка и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера:
- кофе, чай, кока-кола, шоколад, газированные напитки, острые соусы, цитрусовые, помидоры;
- жирная, кислая, острая пища, пряности;
- алкоголь, пиво, кислые фруктовые соки;
- капуста, горох, бобовые, черный хлеб (способствуют повышенному газообразованию и повышают внутрибрюшное давление)

Основными принципами лечения является быстрое купирование симптомов заболевания, предотвращение развития рецидивов и осложнений. Общепринятая стратегия лечения – это лечение антисекреторными препаратами. К ним относят ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин). При желчном рефлюксе (забросе желчи) назначают урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк), прокинетики (домперидон). Выбор препарата, его дозу, длительность лечения назначит только врач согласно индивидуальным особенностям течения заболевания, сопутствующей патологии.Для кратковременного купирования симптомов (изжоги, отрыжки), но не для длительного лечения можно применять антациды. Гавискон форте (1-2 чайные ложки через 30-40 минут после еды и пред сном), фосфалюгель (по 1-2 пакета 2-3 раза после еды и на ночь).

4)Схема диспансерного наблюдения на участке ребенка с данной патологией:

Профилактические осмотры каждые 6 мес, осень-весна контрольные обследования.