Общая характеристика развития клинической медицины в России во 2-й половине XIX - начале XX веков. Ведущие русские терапевтические школы. Школа А.А. Остроумова.

Во второй половине XIX века достигнуты значительны успехи в развитии медицинской науки. Чему в немалой степени способствовали процессы ее дифференциации. Возникают такие дисциплины, как педиатрия, неврология, психиатрия, дерматовенерология, микробиология, гигиена и др. В этот период плодотворно работают известные ученые страны: физиологи - И.М. Сеченов, И.П. Павлов (1849-1936), микробиологи - И.И. Мечников (1845-1916), Г.Н. Габрический (1860-1907), Д.К. Заболотный (1866-1929), Н.Ф. Гамалея (1859-1949) и другие, клиницисты- терапевты - С.П. Боткин (1832-1889), Г.А. Захарьин (1829-1897), А.А. Остроумов (1844-1908), хирурги - Н.В. Склифосовский (1836-1904), А.А. Бобров (1850- 1904), П.И. Дьяконов (1855-1908), педиатры С.Ф. Хотовицкий, Н.Ф. Филатов (1847-1902), Н.П. Гундобин (1860-1908), К.А. Раухвус (1835-1915), психиатры В.М. Бехтерев (1857-1927), С.С. Корсаков (1854-1900), П.Б. Ганнушкин (1875-1933), и другие, основоположники отечественной гигиены - Ф.Ф. Эрисман, А.П. Доброславин и другие

Развитие клинической медицины в 19 в. характеризуется постепенным переходом от врачевания как ремесла и искусства на позиции одной из областей естественных наук. Основы для такого перехода были созданы достижениями естествознания в целом и теоретической медицине, в частности: патологической анатомии с введением в больничный обиход прозекторского дела и клинико-морфологических сопоставлений; экспериментальной медицине, способствовавшей формированию функционального подхода клиницистов к проблемам патологии; бактериологии, установившей специфическую природу инфекционных болезней. Исключительную роль в развитии клинической медицины на естественнонаучной основе сыграли новые методы объективного исследования больного. Эти тенденции медицины 19 в. ярко отражены в истории клиники внутренних болезней — основной области клинической медицины.

в 1836 г. русским терапевтом Г.И. Сокольским (1807—1886) было доказано, что при ревматизме поражаются не только суставы, но в первую очередь сердечно-сосудистая система. Г.И. Сокольский в 1835 г. опубликовал первый после Р. Лаэннека крупный труд, посвященный диагностике внутренних болезней с помощью аускультации. Россия стала вообще одной из первых стран Европы, где передовые врачи пропагандировали физические методы исследования. Русские врачи Я.О. Саполович (1766—1830) и Ф. Уден (1754—1823) еще в 90-х гг. 18 в. до работ Ж. Корвизара применяли перкуссию по Л. Ауэнбруггеру. В Виленском университете и в Петербурге В. Герберский, Ф. Римкевич и П.А. Чаруковский (1798—1848) использовали перкуссию и аускультацию в 20-х гг. 19 века.

Функциональное направление, основанное на достижениях физиологии и экспериментальной патологии, получило яркое воплощение в трудах основоположника крупнейшей научной школы русских терапевтов С.П. Боткина, А.А. Остроумова (1844—1908), в Германии — Б. Наунина (1839—1925) — автора известных клинико-экспериментальных работ по проблемам сахарного диабета, желчнокаменной болезни и желтухи, лихорадки и др.,

Третьим центром европейской клинической М. была Вена, где чех И. Шкода (1805—1881) —крупнейший наряду с К. Рокитанским представитель так называемой нововенской школы дал научное обоснование перкуссии и аускультации и показал (1839), что объективные симптомы еще не составляют самой болезни, а являются только отражением определенных изменений в организме, вызванных болезнью. Во второй половине 19 в. медицина начала постепенно обогащаться новыми лекарственными средствами (морфин, кодеин, папаверин, атропин, бром и т.п.).

Достижения анатомии и хирургии в России в начале 19 века нашли дальнейшее развитие в деятельности Николая Ивановича Пирогова (1810-1881).

С развитием клиники, приближением преподавания медицины к постели больного заставило врача действовать и думать по-иному. Под влиянием развития естественных наук — физики, химии — в XIX веке, особенно во второй его половине, клиническая медицина стала приобретать характер естественнонаучной дисциплины. На клинические дисциплины во второй половине XIX оказало большое влияние развитие экспериментальной физиологии и микробиологии. В середине и второй половине XIX века диагностическая методика быстро совершенствовалась. Клиника использовала созданные физикой осветительные и оптические приборы, благодаря чему глаз врача проник во внутренние полостные органы живого человека. Созданные физиками измерительные приборы и методы позволили врачам по-новому ставить вопросы функциональной диагностики. Благодаря развитию органической химии клиническая медицина значительно усовершенствовала диагностику путем применения ряда лабораторных методов химического анализа.

К началу XX века диагностические возможности врача расширились в результате успехов, достигнутых микробиологией и иммунологией (методы микробиологии по выделению болезнетворных возбудителей, иммунобиологические пробы различного характера, реакции связывания комплекта, аллергические и антитоксические реакции при туберкулезе, скарлатине, дифтерии и других инфекционных заболеваниях). Усовершенствование диагностических методов способствовало уточнению клинической симптоматологии и облегчало распознавание болезней. Постепенно клиническая медицина все больше отходила от врачебной интуиции и становилась научно обоснованной дисциплиной.

Отечественные клиницисты второй половины XIX века встали на позиции терапевтического нигилизма. Крупнейшие представители отечественной терапии второй половины XIX века С. П. Боткин (основоположник научной Т. в России), Г. А. Захарьин, А. А.Остроумов отрицательно относились к крайностям локалистического направления и не разделяли локалистических взглядов Вирхова, они исходили из понимания организма как единого целого. Отечественная медицина создала и развивала направление, искавшее пути к изучению здорового и больного человека не только с точки зрения анатомического строения и местных анатомических расстройств, но в первую очередь с точки зрения общих физиологических связей всех систем и органов человеческого тела с внешней средой. Отечественные терапевты рассматривали организм как единство физического и психического, причем физическое, материальное рассматривалось как первичное, а психическое — как производное физического. Это явилось крупным преимуществом наших клиницистов перед клиницистами других стран, не шедшими в клинике дальше анатомического направления.

С именами С. П. Боткина, Г.А. Захарьина и А.А. Остроумова связано начало подлинного расцвета русской научной и практической медицины и образование замечательных русских школ терапевтов - учёных, общественных деятелей.
Терапевтическая школа имени А.А.Остроумова была создана в 1846 году при медицинском факультете Императорского Московского университета. Алексей Александрович Остроумов (1844—1908) возглавлял госпитальную терапевтическую клинику Московского университета, которая при нём обрела своё историческое здание на Девичьем поле. Он был выдающимся врачом и создал, по общему признанию, собственное клиническое направление, именуемое биологическим. А. А. Остроумов обращал особое внимание на изучение влияния окружающей среды на больного. В то же время он высоко ставил значение наследственности в развитии патологии внутренних органов, обсуждал возможность наследственной передачи ряда болезненных признаков. Он писал: «Цель клинического исследования — изучить условия существования человеческого организма вереде, условия приспособления к ней и расстройства... Изменения в среде могут быть благоприятными для существования или вредными...». У каждого больного он настойчиво искал воздействие вредоносных факторов внешней среды и ставил задачу по их устранению. При этом он видел связь между функционированием разных органов, особо указывая на роль нервной системы в появлении ряда жалоб. Ныне Терапевтическая школа называется Клиникой госпитальной терапии имени А.А.Остроумова – один из крупнейших клиник России, известный своей прогрессивной деятельностью в различных областях, особенно кардиологии. (применяют методы терапевтического миокардиального ангиогенеза, т.е регенеративной кардиологии)

Остроумов А.А. – продолжатель идей Боткина и Захарьина. Подчеркнул, что необходимо изучать наследственность больного, изучать его среду обитания больного и улучшать ее при необходимости.

5.4. С.П. Боткин – основоположник клинической медицины.

Вторая половина 19 века стала временем расцвета российских медицинских школ. В области терапии особое место занимали две научные школы: школа Боткина (экспериментальное направление) и школа Захарьина (клиническое направление).

Сергей Петрович Боткин (1832—1889), и Григорий Антонович Захарьин (1830—1997)— выпускники Московского университета, они учились на рубеже первой и второй половины века у одних и тех же учителей. В одни и те же годы они готовились к профессуре в клиниках и лабораториях Берлина, Вены и Парижа — у европейских авторитетов высшей пробы: Р. Вирхова, К. Людвига и Э. Гоппе-Зейлера, Л. Траубе, Ф. Фрерикса и Й. Шкоды, К. Бернара и А. Труссо. Боткин и Захарьин в начале 1860-х годов были утверждены профессорами: один — академической (то есть факультетской) клиники Медико-хирургической академии (Петербург), другой — факультетской клиники Московского университета. Их сближала не только общность полученного образования и научного мировоззрения — перед ними стояла одна и та же обусловленная требованиями времени задача высшей сложности: используя достижения естествознания, теоретической и клинической медицины в Европе, направить отечественную клинику по новым для нее рельсам научного развития.

Боткин сразу же создал при клинике лабораторию; она и лаборатория при госпитальной клинике Н. Ф. Здекауэра были первыми в России кафедральными клиническими лабораториями; со стороны многих коллег это начинание вызвало явные непонимание и неодобрение, так как не вписывалось в привычные представления о «гиппократической клинике». Со временем у Боткина к клинической добавилась экспериментальная лаборатория, Организовал клиническую, биологическую, физиологическую лаборатории, которой с 1878 г. в течение целого десятилетия руководил И. П. Павлов. Основным направлением научных исследований сотрудников клиники была разработка вопросов экспериментальной патологии и терапии и клинической фармакологии. Здесь готовились кадры специалистов высокой квалификации для медицинской науки России и высшего медицинского образования: в клинике Боткина прошли подготовку более 100 ординаторов, 85 из них защитили диссертации, около 40 возглавили кафедры и лаборатории.

С.П. Боткин – придавал особое значение эксперименту на животных, разрабатывал вопросы фармакологии, физиологии, в его клинике были изучены горицвет, ландыш, кофеин, наперстянка и внедрены в практику.

· Дал детальное описание крупозной пневмонии

· Описал сосудистый коллапс

· Определил различия между дилятацией и гипертрофией

· Описал митральный стеноз

· Построил больницу для бедных

· Описал много инфекционных заболеваний

· Имел много учеников – из них 40 стали докторами. Среди них Павлов и Василий Парфенович Образцов, внедривший глубокую скользящую пальпацию, создатель участковой медицины в городе. Захарьин Г.А. уделял особое внимание клинической медицине.

· Особое внимание уделял опросу (по 2-3- часа)

· Применение минеральных вод, гидротерапия, климатотерапия

· Меньше лекарств, больше естественных физиологичных методик

· Описал сифилис сердца и легких

· Туберкулез легких, кумысолечение

Появились первые периодические издания. Боткин основал «Архив клиники внутренних болезней» и др. Научный вклад ученых несомненно положительно сказывался на охране здоровья населения, повышал качество медицинской помощи. В этом же плане большую роль играло Пироговское общество врачей созданного в 1885 году в честь памяти Н.И. Пирогова. На его заседаниях поднимались самые актуальные проблемы теории и практики медицины. Воспитующее влияние общества на медиков страны было большим, на его заседаниях поднимались и политические вопросы.

5.5. Г.А. Захарьин – выдающийся клиницист.

Григо́ рий Анто́ нович Захарьин выдающийся русский врач-терапевт, основатель московской клинической школы, почётный член Императорской Санкт-Петербургской Академии Наук. Являлся директором клиники факультетской терапии медицинского факультета Императорского Московского университета. Принято считать, что с приходом С. Боткина и Г. Захарьина на кафедры факультетской (академической) клиники Медико-хирургической академии (С. -Петербург) и Московского университета отечественная терапия повернула на научный путь развития, основанный на достижениях европейской медицины и естествознания в целом.

Г.А. Захарьин точно так же опирался в своей клинической деятельности не только на метод клинико-морфологических параллелей и новые способы непосредственного обследования больного (перкуссия, аускультация), он использовал и последние достижения физиологической химии, создал при клинике лабораторию, которой заведовали его ученики М. П. Черинов, затем К. М. Павлинов — в дальнейшем известные профессора-терапевты Московского университета, из его клиники выходили научные труды с использованием методик физиологической химии. Не считая возможным заниматься в условиях клиники экспериментальными исследованиями, он вместе с тем четко формулировал общую задачу клинической и экспериментальной медицины: именно клиническая деятельность дает повод к экспериментальным исследованиям с целью выяснения самой сущности болезней и их лечения.

Захарьин был одним из самых выдающихся клиницистов-практиков своего времени и внес огромный вклад в создание анамнестического метода исследования больных. Изложил свои приемы диагностики и взгляды на лечение в «Клинических лекциях», получивших широчайшую известность. Эти лекции выдержали много изданий, в том числе на английском, французском, немецком языках. Методика исследования по Захарьину составляла многоступенчатый расспрос врачом больного, «возведенный на высоту искусства» (А. Юшар), и позволявший составить представление о течение болезни и факторах риска. В противоположность С. П. Боткину Захарьин мало внимания уделял объективному исследованию и не признавал лабораторных данных.

Он сыграл видную роль в выделении педиатрии, гинекологии, бактериологии как самостоятельных учебных и научных медицинских дисциплин в России, был одним из основоположников отечественной курортологии и физиотерапии. Являлся автором приоритетных работ по сифилису сердечно-сосудистой системы, показаниям и методике кровопусканий. Сегментарные зоны расстройства чувствительности при заболеваниях внутренних органов получили в отечественной медицинской литературе название зон Захарьина - Геда. Известна широкая благотворительность Захарьина: на его средства были построены, в частности, амбулатория для крестьян в Пензенской губернии, подмосковная больница «Захарьино». Ученый ежегодно вносил значительные суммы в пользу нуждающихся студентов Московского университета. Захарьин был известен своим непростым характером и несдержанностью в обращении даже с больными. Конфликт Захарьина со слушателями побудил его выйти в отставку в 1896 году.

Боткин в Петербурге, Захарьин в Москве основали клинические школы, которые выросли далеко за границы и двух столиц империи, и клиники внутренних болезней: их ученики возглавляли клинические (разного профиля) и теоретические кафедры, лаборатории, институты в Киеве, Казани и других университетских городах, поэтому их влияние было общероссийским и общемедицинским. Достаточно напомнить, что один из основоположников научной гинекологии в России В. Ф. Снегирев и один из основоположников отечественной педиатрии Н. Ф. Филатов называли себя учениками Захарьина.

На здании факультетской терапевтической клиники Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова открылась мемориальная доска в память о великом русском враче Григории Антоновиче Захарьине, основоположнике московской терапевтической школы, крупнейшем клиницисте.