Задача №3. Больной З., 19 лет, студент медицинского факультета БГУ

Больной З., 19 лет, студент медицинского факультета БГУ. Обратился к участковому терапевту с жалобами на бо­ли в левой половине грудной клетки в момент вдоха, сухой кашель, субфебрильную температуру. Больным себя считает около 2 месяцев. Решив, что у него пневмония, провел амбулаторно лечение цефтриаксоном, стрептомицином. Состояние значительно улучшилось, кашель прекратился, температу­ра нормализовалась, но сохранялся умеренный лейкоцитоз — 9, 6x10 ⁹/л, СОЭ - снизилась с 28 до 16 мм/час. Во время сна отмечает потливость. Из анамнеза установлено, что в детстве поч­ти ничем не болел, кроме кори и ветряной оспы и редких простуд­ных заболеваний. Во время учебы в школе и в институте ежегод­но обследуется флюорографически, патологических изменений в легких и их корнях не обнаруживали. Последняя флюорография - 8 месяцев назад - без патологии. Туберкулиновые пробы в школе всегда были отрицательными. О ревакцинации БЦЖ не помнит. На левом плече имеется рубчик размерами 4x4 мм. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы и слизистые чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Пальпируется все группы шейных, подмышеч­ные, паховые лимфоузлы. Узлы обычного размера, но плотной кон­систенции, местами спаянные между собой, безболезненные, под­вижные. Кожа над ними не изменена. Грудная клетка обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук яс­ный легочный.

При аускультации в верхнем отделе левой половины грудной клетки на фоне жесткого дыхания выслушиваются единичные мел­копузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется: частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 120/70 мм. рт. ст. При обследовании органов брюшной полости, мочеполовой системы и нервно-психического статуса патологических изме­нений не выявлено.

На прямой обзорной рентгенограмме, левой боковой рентгено­грамме и томограмме в/д слева (опт. срез 11 см) органов грудной клетки определяется: в проекции 3-го сегмента затемнение средней интенсивности, неоднородное по струк­туре (с наличием более плотных включений), размером 3x4 мм, с довольно ясными контурами, с явной дорожкой к корню. Корень расширен, бесструктурен, в нем определяются увеличенные лимфа­тические узлы. Другие органы грудной клетки по данным рентгено­логического исследования без изменений.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала реакцию 22 мм (папула).

Врач, принимавший больного, заподозрил у него рак легкого и направил на консультацию в онкологический диспансер.

Задание:

1. Обоснованно ли поступил участковый терапевт, нап­равив больного в онкодиспансер?

2. Как бы вы поступили в данном случае?

3. Достаточна ли имеющаяся информация для постановки ди­агноза?

4. Если информация достаточна, сформулируйте диагноз.

5. Если, по Вашему мнению, информация недостаточна, назначь­те необходимые исследования.

6. Выделите из условий задачи признаки болезни и сгруппируй­те их в патогенетически обоснованные синдромы.

7. Составьте перечень заболеваний, при которых выявленные синдромы встречаются с наибольшей вероятностью.

8. Проведите дифференциальную диагностику между следующи­ми заболеваниями: а) рак легкого, осложненный пневмонией; б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с бронхо-легочным компонентом; в) левосторонняя очаговая пневмония.

9. Оцените условия задачи на наличие особых диагностических признаков указанных заболеваний.

10. Разработайте план верификации диагноза.