Диабетические язвы.

Встречаются в 3 % случаев всех трофических язв. Диабетическая ангиопатия протекает с преимущественным поражением артериол, венул и ка­пилляров. Наступает тромбоз артериол, что резко усили­вает ишемию тканей и приводит к образованию диабе­тической язвы. Отличительные признаки диабетических язв: пульс на периферических артериях стоп сохранен, отсутствует перемежающаяся хромота; гнойно-некроти­ческие процессы чаще появляются на тыле и по лате­ральному краю стопы, на кончиках пальцев и не сопро­вождаются выраженными болями; наличие сахарного диабета (чаще II типа), характерных лабораторных дан­ных (колебания уровня глюкозы в крови, наличие глюко­зы и кетоновых тел в моче и др.), отсутствие признаков ХВН позволяют с высокой долей вероятности поставить правильный диагноз. Однако возможен и латентно про­текающий сахарный диабет.

Нейротрофические язвы возникают у больных с некоррегируемыми поражениямиспинного мозга и пери­ферических нервов нижних конечностей. Отличительные признаки: кратерообразная форма; дном бывают мышцы, сухожилия и даже кости; отделяемое язвы скудное, серозно-гнойное с неприятным запахом; грануляции вялые или вовсе отсутствуют; эпителизация протекает по дист­рофическому типу, без замещения дефекта ткани в зоне нарушенной иннервации; стенки язвы представляют со­бой серые нежизнеспособные ткани без признаков зажив­ления. Наиболее часто они локализуются на участках ко­нечности, испытывающих постоянное давление (подошвен­ная и боковая поверхности стоп, область пяточного бугра) Наличие параличей мышц стопы и голени, потеря чувстви­тельности в дистальных отделах конечности, неврологи­ческое обследование подтверждают этот диагноз.

Сифилитические (гуммозные) язвы обычно округ­лой формы, с плотными инфильтрированными краями. Типичная локализация — передняя поверхность верхней тре­ти голени. Отсутствие ВРВ, признаков ишемии конечно­сти, явлений пиодермии, паратравматической экземы и лимфостаза позволяют заподозрить сифилитический генез язвы, поэтому необходимо помнить о симптомах тре­тичного сифилиса. В сомнительных случаях проводятся се­рологические реакции.

Инфекционные (пиогенные) язвы. Возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных мик­ротравм, фолликулитов, фурункулеза, пиодермии, гной­ной экземы и др. Такие язвы обычно неглубокие, оваль­ной формы, с длительной перифокальной воспалитель­ной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом; края раневого дефекта мягкие, тестоватой консистенции, с густым гнойным отделяемым. Они могут располагаться по всей поверхности голени или груп­пами; определяется увеличение регионарных лимфатичес­ких узлов, лимфангит, рожистое воспаление и лимфедема, болезненный отек, местное повышение температуры, системная лихорадка, болезненность и ограничение дви­жений в суставах нижних конечностей. Признаки пораже­ния сосудистой системы конечности отсутствуют. Тече­ние пиогенных язв длительное, упорное.

Редкими являются трофические язвы на фоне системных заболеваний — болезней крови, обмена веществ, васкулитов, коллагенозов, туберкулеза, а также развив­шиеся вследствие травм и их последствий (ожоги, скаль­пированные раны, пролежни и др.).

Гангренозные (фагеденичные) язвы отличаются зловонным отделяемым, высокой температурой, ин­токсикацией, прогрессирующим некрозом тканей на фоне возможного иммунодефицита.

Остеомиелитические язвы. В анамнезе у больных отмечается травма или картина гематогенного остеомиели­та. При осмотре пациентов определяется атрофия икро­ножных мышц. Характерна контрактура в коленном или голеностопном суставах. Секвестры костей голени выяв­ляются при рентгенологическом исследовании.

Лучевые язы имеют безжизненные грануляции с ок­ружающим дерматитом.

Туберкулезные язвы (болезнь Базена) характеризу­ются симметричностью расположения в средней трети го­лени на фоне безболезненных узлов — инфильтратов плос­ких язв с неровными контурами и цианозом кожи.

Гемодермические язвы при лейкозах располагаются (выше) на выпуклой поверхности лейкозных пролифератов с розовым дерматитом.

Коллагенозные язвы (ревматоидный полиартрит, крас­ная волчанка, склеродермия) характеризуются образова­нием «атоничных» язв.

Для установления генеза таких язв большое значение имеет распознавание основного заболевания. Специаль­ное обследование пациентов следует проводить при дли­тельном нетипичном хроническом течении язв без тен­денции к регенерации.

Малигнизация трофических язв отмечается в 1, 6—3, 5 случаев [35]. Провоцирующие факторы — неадек­ватное лечение, многократное рецидивирование, посто­янная травматизация язвы, а также ультрафиолетовое и лазерное облучение язвенной поверхности, применение повязок с мазями, содержащими раздражающие веще­ства (мазь Вишневского, серно-салициловая мазь, раз­личные растительные смолы и др.). Своевременная ди­агностика этого осложнения возможна только с помо­щью цитологического исследования отделяемого, мазков-отпечатков, а также биопсии различных участ­ков краев и дна язвы, чаще встречается плоскоклеточ­ный высоко дифференцированный рак. Отличительные признаки: усиление болей, увеличение размеров язвы, появление приподнятости ее краев в виде вала с разра­станием плотной серо-грязного цвета грануляционной ткани по типу «цветной капусты» с широким основани­ем, увеличение раневого отделяемого с гнилостным за­пахом, нередко увеличение паховых лимфоузлов. Малигнизируются трофические язвы, располагающиеся на передней поверхности голени, на тыле стопы и пяточ­ной области.