Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз основывается на выявле­нии этиологических факторов образования трофических язв.

Дифференциальный диагноз основывается на выявле­нии этиологических факторов образования трофических язв.

Язвы на почве ПТФБ обычно развиваются на фоне хронического стабильного отека конечности, при наличии обширных зон пигментации и индурации. Они бывают кратерообразной формы, больших размеров, нередко циркулярно охватывают голень, сопровождаются обширным поражением мягких тканей, достигая фасции и надкост­ницы, выраженной и не поддающейся коррекции лимфореей. Края язвы обычно плотные, омозолелые, воспале­ны, приподняты над дном язвы на 3—6 мм. Вокруг отмеча­ются явления паратравматической и контактной экземы. Дно язв бывает покрыто вялыми серыми грануляциями с обильными фибринозными наложениями и некротизированными тканями, корками. Характер отделяемого бывает различным в зависимости от длительности существова­ния язв и предпринимаемого лечения до поступления в клинику. При длительно существующих и годами не зажи­вающих язвах на рентгенограммах выявляют периостит большеберцовой кости. У лиц с ПТФБ трофические язвы возникают раньше, чем при реканализации вен, быстрее и интенсивнее развиваются их более тяжелые формы. Язвы при полной реканализации просвета магистральных вен развиваются позже и протекают в более легкой форме [35].

Трофические язвы на почве врожденных и приобретенных артериовенозных свищей и аневризм. При врожденной болезни Паркса — Вебера — Рубашова язвы появляются на фоне опережающего роста конечности, ги­гантизма, пигментных пятен на коже, гипергидроза, ги­пертрихоза конечности. Отмечается шум в проекции со­судов бедра (недостаточность крупных артериовенозных анастомозов), пульсация вен. По внешнему виду язвы по­хожи на «зрелую малину», имеют повышенную кровоточи­вость. В случае приобретенных артерио-венозных свищей характерно наличие открытой травмы конечности в анам­незе, резкое расширение ВРВ. Ангиографическое иссле­дование подтверждает диагноз.

Трофические язвы, развившиеся вследствие врож­денных дисплазий глубоких вен нижних конечностей (синдром Клиппеля — Треноне). Отличаются ранним (воз­раст 10—14 лет) появлением ВРВ, атипичным расположе­нием по наружной поверхности бедра и голени. Для них характерно наличие капиллярных и ветвистых гемангиом, частичный гигантизм конечности по сравнению со здоро­вой. При флебографии выявляется атипичное расположе­ние поверхностных и глубоких вен, изменение просвета венозных магистралей (резкое сужение глубоких вен), круп­ное сегментарное расширение варикозных узлов (анев­ризмы) в глубоких венах голени и бедра, иногда полное отсутствие глубоких вен и недоразвитие клапанного аппа­рата. Ангиографическое исследование подтверждает ди­агноз.

Гипертензионно-ишемические язвы (синдром Марторелла) развиваются вследствие нарушения артериаль­ного кровообращения и хронической ишемии. Эти язвы впервые описаны испанским дерматологом R. Martorell в 1945 г., представляют собой редкий вид сегментарного ишемического некроза кожи голени с одновременным со­хранением целостности и функции дистального отдела нижней конечности и стопы, являются осложнением ги­пертонической болезни, при которой развеваются спазм и окклюзия мелких артерий и артериол кожи. Язвы разви­ваются с образованием резко болезненного красноватого или пурпурного пятна. В дальнейшем возникают геморра­гические пузыри, после вскрытия которых образуются де­фекты кожи, лишенные росткового слоя. Присоединение инфекции ведет к образованию язв с резко очерченными краями диаметром от 2 до 14 см, окруженных синевато-красным венчиком. Язва, как правило, одиночная. Отли­чительные признаки: наличие длительно существующих резко болезненных изъязвлений, располагающихся сим­метрично в области средней и нижней трети голени, пре­имущественно на передней или задненаружной поверх­ности голени. Гипертензионно-ишемические язвы чаще на­блюдаются у лиц женского пола в возрасте 40—60 лет. Характерно наличие в анамнезе тяжелой формы гиперто­нической болезни; отсутствие признаков ХВН (расшире­ния поверхностных вен, индурации, пигментации, экземы, отека) или лимфостаза; сохранение пульсации артерий сто­пы и подколенной ямки; наличие эндотелиальной проли­ферации и субэндотелиального гиалиноза, ведущих к су­жению просвета мелких артерий при морфологическом исследовании краев язвы.

Ишемические язвы на почве тромбооблитерирующих заболеваний артерий встречаются в 8 % случаев, как пра­вило, у мужчин пожилого возраста [35]. Чаще возникают в области концевой фаланги большого пальца, пятки или тыльной и подошвенной поверхности стопы. Имеется на­личие признаков хронической ишемии дистальных отде­лов конечности: болевой синдром, который, в отличие от ХВН, провоцируется физической нагрузкой — ходьбой, при­дание пораженной конечности возвышенного положения усиливает боль; перемежающаяся хромота, отсутствие пульса в проекции магистральных артерий в сочетании с данными инструментального исследования периферичес­кого кровотока без труда позволяют установить правиль­ный диагноз. При подозрении на хроническую артериальную недостаточность необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию и измерить плече-лодыжечный индекс (показатель ниже 0, 8 свидетельствует о значительном уменьшении артериального притока).