Клиническая симптоматика. Учитывая большое разнообразие трофических язв по этиологическому признаку, целесообразно вначале дать описание венозных трофических язвв классическом

Учитывая большое разнообразие трофических язв по этиологическому признаку, целесообразно вначале дать описание венозных трофических язв в классическом ва­рианте, которые первоначально развиваются в местах локализации перфорантных вен. Обычно внутренняя поверхность нижней трети голени, реже — наружная или задняя поверхность. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

Пациенты отмечают усиление отека и тяжести, судо­роги в икроножных мышцах, особенно по ночам, появле­ние чувства жжения, «жара», а иногда зуда кожи голени. В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже по­являются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпиг­ментации. Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индурированы; возможно наличие экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики пальпаторно можно определить кратерообразные провалы в фасции голени, соответствующие местам выхода перфо­рантных вея. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный «лаковый» вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку. Развивается острый индуративный целлюлит, проявляющийся диффузным уплот­нением, гиперемией и гипертермией кожи, которая при­обретает вид «апельсиновой корки» вследствие внутрикожного лимфостаза. Прогрессирующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая скапливается на коже в виде опалесцирующих капелек, напоминающих росу.

В последующем в центре участка пораженной кожи воз­никает очаг эксфолизации эпидермиса, который своим бе­лесоватым видом напоминает натек парафина. Это так на­зываемая белая атрофия кожи — предъязвенное состоя­ние. Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого струпом, под которым находится влажная вишнево-крас­ная поверхность.

По мере прогрессирования изменяется форма трофи­ческих язв, увеличивается их площадь, которая может рас­пространиться на всю окружность голени. Вначале про­цесс ограничивается поражением только кожи, а в даль­нейшем идет вглубь, достигая по задней поверхности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по пе­редней — периоста. Пенетрация трофической язвы в глу­бину сопровождается усилением болевого синдрома, для купирования которого нередко требуется применение нар­котических анальгетиков. У каждого пятого пациента в зоне трофической язвы, локализующейся на передней поверх­ности голени, развивается оссифицирующии периостит с очагами остеосклероза. В этом случае присоединение вторичной инфекции может провоцировать остеомиелит. Глубокое повреждение тканей со временем может приве­сти к артриту и контрактуре голеностопного сустава.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактери­альной инфекции. Это может быть гной с неприятным за­пахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изред­ка геморрагический экссудат. Интенсивность экссудации определяется размерами и глубиной трофических язв. Известны случаи, когда у тучных субъектов с обширными венозными трофическими язвами суточная потеря жидко­сти через их поверхность достигала 1000-1500 мл [4, 7, 31, 35].

Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием раневого отделяемого ухудшается и час­тым спутником хронических венозных язв становится мик­робная экзема. Ее прогрессирование нередко провоциру­ют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази.

Наиболее тяжело протекает микотическая инфекция, источником которой могут быть онихомикоз и интертригинозный микоз, часто встречающийся у пациентов по­жилого возраста. Микотическая инфекция, сенсибили­зируя организм, усугубляет течение основного процес­са и способствует прогрессированию трофических рас­стройств.

На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного тромбофлебита поверхностных вен, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого вос­паления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов, с развитием вторичной лимфедемы. Извест­ны случаи, когда венозная трофическая язва становилась источником сепсиса и смерти больных.