Билет 33. 97 Государственная программа безопасное материнство подготовка к благоприятному вынашиванию беременности.В программу подготовки к вынашиванию беременности

97 Государственная программа безопасное материнство подготовка к благоприятному вынашиванию беременности.В программу подготовки к вынашиванию беременности «Безопасное материнство» входит: Консультация врача акушера-гинеколога, во время которой разробатывается индивидуальный план обследования.Обследование на инфекции, передающиеся половым путём (ИППП), в том числе, хламидии, уреаплазму, микоплазму, гарднереллы, кандидоз, вирус простого герпеса (ВПГ1, 2) и цитомегаловирус (ЦМВ). Исследование крови на инфекции опасные для плода во время беременности: токсоплазму, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус краснухи и др., Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости. Общий анализ, биохимические анализы крови, в том числе на сахар, печёночные пробы и т.п.Группа крови и резус-фактор.Исследование на гормоны: яичников (эстрогены, прогестерон, тестостерон), надпочечников, щитовидной железы.В план обследования входит осмотр окулиста, терапевта, эндокринолога, ЭКГ. Пройдя полное обследование, и при необходимости лечение, вы избежите многих проблем во время беременности, а в некоторых случаях и возможных осложнений.

98 Гестоз (поздний токсикоз беременных) — симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности; включает триаду симптомов — стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Гестозы — третья по частоте причина материнской смертности.Этиология и патогенез — см. Преэклампсия.Факторы риска • Эссенциальная артериальная гипертензия • Заболевания почек • Вегетативно-сосудистая дистония • СД • Первые роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие) • Ожирение • Гестоз во время предыдущей беременности • Ревматизм. отёки нижних конечностей, живота и лица •• IV степень — анасарка • ОПГ-гестоз (отёки, протеинурия, артериальная гипертензия — триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней • Преэклампсия • Эклампсия. Примечание. Все перечисленные выше симптомы можно связывать с беременностью, если они появляются после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после родов. Прегестоз • Патологическая прибавка массы тела (как результат задержки воды в организме) • Асимметрия АД на обеих руках (не более 10 мм рт.ст.) • Определение добавочного АД — разница между утренним АД и АД, измеренным через 1, 5–2 ч (например, во время обхода): увеличение диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более • Измерение АД после изменения положения тела: сначала измеряют АД в положении на левом боку, затем после поворота на спину дважды — сразу же после изменения положения тела и через 5 мин после этого. При увеличении АД на 20 мм рт.ст. можно предполагать наличие прегестоза. ОПГ-гестоз тяжёлой степени ••• АД выше 170/100 мм рт.ст ••• пульсовое давление меньше 40 мм рт.ст ••• протеинурия более 3 г/л ••• ОАМ — почечный эпителий и зернистые цилиндры ••• генерализованные отёки, затруднённое носовое дыхание ••• почасовой диурез менее 40 мл/ч ••• количество тромбоцитов периферической крови 120–150´ 109/л ••• Ht > 42% • Комплексный подход с учётом длительности гестоза, выраженности нарушения состояния беременной и плода. Оценка степени тяжести гестозов по Савельевой Г.М. (в баллах) •• Протеинурия (г/л): отсутствует (0), 0, 033–0, 132 (1), 0, 132–1, 0 (2), 1 и выше (3) •• Отёки: отсутствуют (0); на голенях или патологическая прибавка массы тела (1); на голенях (2); отёк голеней и других частей тела (3) •• Систолическое АД (мм рт.ст.): до 130 (0), 130–150 (1), 150–170 (2), 170 и выше (3) •• Диастолическое АД (мм рт.ст.): до 85 (0), 85–90 (1), 90–110 (2), 110 и выше (3) •• Срок беременности, на котором диагностирован гестоз: гестоз не диагностирован (0); 36–40 нед или в родах (1); 30–35 нед (2); 24 нед (3) •• Гипотрофия плода: отсутствует (0–1); отставание на 1–2 нед (2); отставание на 3 нед и более (3) •• Фоновые заболевания: отсутствуют (0); появились до беременности (1); появились во время беременности (2); появление заболевания вне и во время беременности (3). Итого: • 7 баллов и меньше — лёгкая степень • 8–11 баллов — средняя степень • 12 баллов и более — тяжёлая степень. ЛЕЧЕНИЕКонечная цель проводимых мероприятий — пролонгирование беременности до срока, благоприятного для родоразрешения, с наименьшим риском для матери и плода.Тактика ведения• Амбулаторное лечение следует проводить только при прегестозе. Рекомендации при наличии прегестоза •• Сбалансированная диета, прогулки, сон не менее 9 ч в сутки •• Лёгкая гимнастика, физиопрофилактические упражнения, электросон •• Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, лист брусники, плоды шиповника и т.д.) •• Витамины — гендевит, аскорутин •• Ксантинола никотинат, никотиновая кислота, оротовая кислота, калиевая соль •• Ультразвуковые процедуры в импульсном режиме на область почек — 7–10 сеансов.• При появлении признаков гестоза показана госпитализация! •• Строгий постельный режим; разрешено ходить только до туалета •• Каждый день определяют массу тела, содержание белка в моче, АД, уровень креатинина в сыворотке крови и количество тромбоцитов •• Регулярно оценивают состояние плода с помощью частого проведения нестрессового теста, сократительного стрессового теста и УЗИ •• Диета: продукты молочно-растительного и животного происхождения; продукты употребляют отварными, умеренно недосоленными; исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды; энергетическая ценность — до 3000 ккал/сут, количество жидкости — 1200–1300 мл/сут; витамины назначают в виде травяных витаминных сборов или в таблетированном виде •• Седативная терапия •• Снижение АД •• Улучшение маточно-плацентарного кровотока •• Коррекция нарушений гемостаза.

99 Многоплодная беременность Беременность многоплодная — развитие в матке одновременно двух или более плодов. Частота составляет 0, 4—1, 6% от числа всех беременностей; стала встречаться несколько чаще, что связывают с широким применением препаратов, стимулирующих овуляцию, — кломифена, пергонала и др. В возникновении многоплодной беременности имеет значение наследственная предрасположенность: такая беременность чаще встречается, когда женщина или ее супруг из двойни. Частота многоплодной беременности увеличивается у женщин старше 30 лет. Мноплодная беременности может возникать в результате оплодотворения двух или большего числа одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более зародышей из одной оплодотворенной яйцеклетки. В первом случае рождаются двуяйцовые или многояйцовые близнецы, во втором — однояйцовые. Появление однояйцовых близнецов (двойни, тройни и т.д.) связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два ядра и более, или с разделением в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, из которых в дальнейшем развиваются отдельные зародыши. При развитии однояйцовой двойни плацента, хорион и капсулярная децидуальная оболочка являются общими для обоих плодов (в редких случаях хорион бывает раздельным); амнион может быть общим (моноамниотическая двойня) или отдельным для каждого плода — биамниотическая двойня. При двуяйцовой двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка после имплантации образует свои амнион и хорион, в дальнейшем для каждого плода формируется плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. При значительном удалении мест имплантации оплодотворенных яйцеклеток капсулярная децидуальная оболочка формируется отдельно для каждого плода. Если же имплантация произошла на близком расстоянии, то края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что плаценты как бы сливаются в одно целое, но при этом хорион и амнион каждого плода остаются раздельными, а капсулярная децидуальная оболочка у них общая. Беременность при многоплодии отличается рядом особенностей. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащенное мочеиспускание, запоры. Нередко возникают анемия, поздние токсикозы беременных, отмечается расширение вен нижних конечностей. Может наблюдаться избыточное накопление околоплодной жидкости в амниотической полости одного или обоих плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, появлению одышки, тахикардии и других расстройств. Иногда при многоводии у одного плода отмечается маловодие у другого. Из-за большой площади плаценты может наблюдаться ее предлежание. В случае неравномерного поступления питательных веществ из общей плаценты возможно нарушение развития одного из плодов вплоть до его внутриутробной гибели. Иногда возникают пороки развития плодов (например, сросшиеся плоды при моноамниотической двойне). Нередко наблюдается неправильное положение плодов, примерно в 1/3 случаев — ягодичное предлежание. Часто многоплодная беременность заканчивается преждевременными родами. Диагностика многоплодия в начале беременности затруднена. В этот период следует обращать внимание на необычно быстрое увеличение размеров матки. При ультразвуковом исследовании матки обнаруживают два плода и более; выявление одной плаценты свидетельствует об однояйцовой двойне. Во второй половине беременности, особенно к ее концу, распознавание многоплодия облегчается. Признаками, позволяющими предположить Б. м., являются быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движений плода одновременно в разных местах и прощупывание мелких частей плода в разных отделах живота, седловидная форма матки, появление борозд между плодами. Важное диагностическое значение имеют определение трех (или более) крупных частей плодов, наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливо выслушиваемых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в 1 мин и более, а также зоны молчания между ними. Достоверный диагноз Б. м. устанавливают при ультразвуковом исследовании матки, электрокардиографии и фонокардиографии плодов. Беременные с многоплодной беременностью должны находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации. Частота посещений врача во II триместре беременности должна составлять не менее 2 раз в месяц, в III триместре — не менее 1 раза в неделю. Рекомендуется диета, содержащая большое количество белка (не менее 200 г в день), железа. Необходимо следить за динамикой массы тела, прибавка не должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на 50%. Для правильного развития плодов рекомендуется принимать фолиевую кислоту. С этой же целью, а также для предотвращения преждевременного прерывания беременности в I и II триместрах назначают спазмолитические средства (но-шпу и др.), а с 24-й недели беременности — токолитические препараты (партусистен, ритодрин). В конце II — начале III триместров беременности (особенно в сроки от 29 до 32 нед.) необходим щадящий режим. В этот период беременную можно госпитализировать. Обязательна госпитализация в 36 нед. беременности для решения вопроса о состоянии плодов и предотвращения возможных осложнений. В случае появления первых признаков осложнений женщину госпитализируют независимо от срока беременности. При угрозе преждевременных родов целесообразно назначать токолитические препараты в сочетании с препаратами, улучшающими метаболизм плаценты (метионин, кокарбоксилаза и др.). Роды при многоплодии должен принимать врач. Часто они осложняются слабостью родовой деятельности в I, II и III периодах родов из-за перерастяжения матки. В связи с возможностью неправильного положения и предлежания плодов, высоким расположением предлежащей части возможен несвоевременный разрыв плодного пузыря. При быстром излитии околоплодных вод существует опасность выпадения петель пуповины и мелких частей плода, образования запущенного поперечного положения плода, преждевременной отслойки плаценты. Нередко плоды испытывают кислородное голодание (см. Гипоксия плода). В III периоде родов и раннем послеродовом периоде возможны гипотонические маточные кровотечения. Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов. В I периоде родов для профилактики слабости родовой деятельности роженице необходимо ввести эстрогены, витамины, глюкозу, препараты кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения слабости родовой деятельности и в конце I периода родов назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При многоводии или напряженном плодном пузыре (в случае головного предлежания первого плода) и неполном раскрытии маточного зева (на 3—4 см) рекомендуется вскрыть плодный пузырь первого плода. Во избежание быстрого излитая околоплодных вод его лучше вскрывать сбоку, выше внутреннего маточного зева. Околоплодные воды следует выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. II период родов ведут выжидательно. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих состоянию матери и плодов. Проводят профилактику гипоксии плодов. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины, т.к. при однояйцовой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери; производят влагалищное и наружное акушерское исследование (см. Акушерское обследование), выясняют положение второго плода, характер его сердце6иения. После рождения первого плода нередко сразу начинаются схватки. В этом случае, а также при отсутствии схваток в течение 5—10 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода и при продольном положении плода роды вести выжидательно. При поперечном положении второго плода осуществляют наружный поворот либо комбинированный наружно-внутренний (классический) поворот плода (см. Акушерский поворот). При возникновении осложнений (кровотечение из родовых путей, гипоксия плода) в зависимости от акушерской ситуации производят извлечение плода с помощью акушерских щипцов, поворот плода за ножку с последующим извлечением, при сросшихся двойнях — плодоразрушающие операции или кесарево сечение. Ведение III периода родов, мероприятия по профилактике кровотечения в III периоде родов такие же, как при обычных родах. Родившийся послед (последы) осматривают с целью установления его (их) целости; в ряде случаев осмотр плодных оболочек позволяет установить одно- или разнояйцовое происхождение близнецов. например, наличие двух листков в перегородке, разделяющей плоды, свидетельствует об однояйцовом происхождении. В раннем послеродовом периоде необходимо назначать средства, стимулирующие мускулатуру матки; внимательно наблюдать за состоянием новорожденных и родильницы (за сокращением матки, количеством выделяющейся из половых путей крови и т.д.). Инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем обычно, поэтому необходимо назначать средства, сокращающие матку. Прогноз для матери и плодов при многоплодной беременности во многом определяется течением беременности и родов. Он ухудшается при тяжелых токсикозах беременных, преждевременных родах, длительном течении родов. Для жизни и здоровья женщины представляют опасность гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.Близнецы, родившиеся преждевременно, нередко погибают. У новорожденных чаще отмечаются последствия внутриутробной гипоксии и внутричерепной травмы. Профилактика осложнений при многоплодной беременности заключается в тщательном наблюдении за беременными в женской консультации, раннем выявлении патологических изменений в организме беременной и плодов, своевременной госпитализации и проведении необходи Определение положения головки плода во время родов