Диагностика хронического панкреатита

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

Для уточнения диагноза «Хронический панкреатит» гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики.

Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ выявляет повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.

Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. Также дает дополнительную информацию о проходимости желчевыводящих путей рентгенологическое исследование. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.

При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) – это целый ряд функциональных нарушений, связанных с работой всех нижних отделов пищеварительного тракта. По-другому его называют синдром раздражённой толстой кишки, но страдает не только она. Эта проблема встречается у половины населения планеты, причём затрагивает как пожилых, так и детей. Чаще всего синдром раздражённой кишки встречается у женщин.

Причины возникновения Почему возникает синдром раздражённого кишечника, точно пока неизвестно, но многие специалисты считают, что это проблема во многом психологическая. Вылечить эту болезнь до конца невозможно, но специалисты полагают, что бороться с ней нужно совместно с гастроэнтерологом и психологом. Среди причин возникновения неприятности называют: Нарушения деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы. Дисбактериоз и проблемы с всасыванием веществ. Психические расстройства и стрессы. Неправильное питание: злоупотребление кофеином, жирной пищей, алкоголем и газированными напитками. Все это усиливает моторную деятельность кишечника. Также на моторику влияют некоторые лекарственные препараты. Нехватка балластных веществ (например, клетчатки). Переедание. Болезни ЖКТ. Проблемы с гормонами.

Чаще всего синдром раздражённого кишечника возникает из-за воздействия психосоциальных факторов, которые изменяют кишечную моторику и чувствительность к механической и нейрогуморальной стимуляции. Так как синдром раздражённого кишечника проявляется по-разному, то есть и попытки разделить его на несколько видов. Наиболее распространённым видом является повышение активности кишечной стенки, то есть гиперсегментарный гиперкинез. В этом случае кишечная стенка страдает от сегментарных сокращений с низкой амплитудой. Это встречается у 52% страдающих от синдрома. При резком снижении двигательной активности тонус кишечной стенки падает. Это дистонический гипокинез и встречается он у 36% людей с этим синдромом. Если же двигательная активность возрастает и при этом возникают антиперистальтические комплексы, речь идёт об антиперистальтическом гиперкинезе, который встречается у 12% болеющих. Также симптомы синдрома раздражённого кишечника позволяют поделить недуг на несколько вариантов: Преобладание метеоризма и абдоминальных болей. Преобладание диареи. Преобладание запоров. К тому же заболевание встречается как в лёгкой форме, так и в умеренной и тяжёлой.

Симптомы

Так, симптомами синдрома раздражённого кишечника НЕ могут быть: Боли в животе ночью. Потеря веса. Примеси в кале крови. Увеличение печени и селезёнки. Повышение температуры. Анемия, несвертываемость крови, лейкозы.

Зато симптомами синдрома раздражённого кишечника могут быть следующие проблемы: Боли в животе и дискомфорт. Эти ощущения бывают самыми разнообразными: острыми, ноющими, колющими, спастическими, а купировать их не могут никакие препараты. Иногда боли бывают очень интенсивными, напоминая такое явление, как острый живот. Дискомфорт же можно описать как ощущение, что в животе камень. Нередко такие боли прекращаются после дефекации. А вот локализоваться они могут где угодно. Это обусловлено расположением толстой кишки. Болезнь можно диагностировать в том случае, если болевые ощущения продолжаются больше трёх дней подряд и наблюдаются около трёх-четырёх последних месяцев.

Метеоризм и вздутие живота. Часто тоже сопровождается болями. Обычно больные жалуются на ощущение переполненности живота или его увеличение. Во время диагностики важно определить характер метеоризма: диффузный он или локальный, в каком месте сосредотачивается и локализуется ли он в этом месте всегда. Запоры. Их можно диагностировать в том случае, если дефекация случается реже, чем трижды в неделю. Впрочем, к ним можно отнести и появившееся чувство не до конца опорожненного кишечника, и изменение консистенции стула (он стал более твёрдым) или если дефекация стала происходить намного реже, чем раньше. Диарея. Она при СРК встречается реже, чем запор.

Выделение слизи. Повышенная секреция слизи чаще бывает при запоре, но её иногда путают с диареей. Нередко в ней виноваты слабительные препараты (например, Бисакодил). Часто сопровождается воспалительными процессами в кишечнике. Ощущение неполного опорожнения кишечника. Может сочетаться с любым из симптомов. Также к симптомам синдрома раздражённого кишечника относят явления, не связанные с работой кишечника, например, боли в груди, изжогу, ощущение комка в желудке, тошноту, учащённое мочеиспускание, неприятный привкус во рту, фобии, тревогу, паранойи, утомляемость, боли в пояснице, нарушения сна, головные боли, нарушения сердечного ритма, мигрень, гиперактивность бронхов. Лечение Как уже выше говорилось, лечение синдрома раздражённого кишечника должно проводиться совместно с психологом или невропатологом: одними народными средствами и лекарствами тут не обойтись. Кроме того, важна и диета при синдроме раздражённого кишечника: как и при любых болезнях ЖКТ, она способна если не заменить многие препараты, то несомненно дополнить их действие. При синдроме раздражённого кишечника диета должна включать много клетчатки, ведь СРК нередко возникает именно из-за её нехватки. Кроме того при синдроме раздражённого кишечника диета должна соответствовать тому, какие наблюдаются симптомы: при запоре и диарее перечень блюд должен различаться.

А вот от чего точно стоит отказаться, так это от пищевых добавок. Сегодня это трудно, но можно хотя бы изучать их состав и исключать те продукты, в которых есть слабительные препараты. Стоит быть осторожными с сорбитом и ксилитом, а также с молочными продуктами, алкоголем и кофе, которые тоже ослабляют. При запорах важен питьевой режим и растительная клетчатка. При метеоризме продукты с ней (овощи и фрукты) лучше употреблять варёными или тушёными. Не забываем про отруби и микроцеллюлозу. Также возможно лечение поноса народными средствами: пшённой кашей, кровохлёбкой, бузиной. Лечение запоров народными средствами тоже возможно: для этого применяют сок лука, голубику, сок алоэ и др. Как лечить синдром раздражённого кишечника медикаментозно, зависит от того, какие наблюдаются симптомы. Так, при болях рекомендуется лечение спазмолитическими средствами. К ним относится Дюспаталин (его пьют за 20 мин. до еды по 0, 2 г дважды в день), Спазмомен (можно в виде свеч), Дицетел (пьют во время еды трижды в день) а также Но-шпа, Бускопан и Папаверин. Но эти средства не рекомендованы при глаукомах и аденомах простаты, а также при гипотонии. Снимают боли в животе отвары мяты и ромашки. При поносах необходимы противодиарейные препараты, например, Лоперамид (до 4 мг в сутки), вяжущие средства, например, Смекта или Кальция карбонат, а также растительные препараты, среди которых отвары черёмухи, черники и плодов ольхи, корни змеевика и лапчатки.

Запоры в первую очередь лечатся при помощи диеты, но нужны и специфические слабительные препараты, например, прокинетики, способные нормализовать моторику кишечника. К ним относится Координакс и Мотилиум. Принимают такие средства трижды в день по 10 мг. Также нужны такие слабительные препараты, как Дюфалак (его можно принимать даже детям) или Мукофальк (он же Псиллум). Дюфалак пьют по 20–40 мл с утра, а Мукофальк – дважды в день по 3–4 мг. Кроме того, эти препараты нормализуют микрофлору кишечника, что тоже весьма нужно при синдроме раздражённого кишечника. Также будет полезно принимать растительные средства, имеющие послабляющий эффект. Среди них трава сена, крушина, ревень, уже упомянутый алоэ. Проблема лишь в том, что передозировке они только усиливают спазмы и боли. При метеоризме будут полезны лекарства, в основе которых Симетикон и Диметикон. Начиная лечить метеоризм, нужно помнить, что избавление от проблемы должно работать в двух направлениях: во-первых, необходимо устранить симптомы вздутия, а, во-вторых, восстановить и сохранить баланс кишечной микрофлоры. Среди средств, обладающих сразу двумя этими действиями, выделяют Редугаз. Симетикон - один из компонентов, содержащихся в составе, борется с дискомфортом в животе и деликатно освобождает кишечник от пузырьков газа, ослабляя их поверхностное натяжение на всем протяжении кишечника. Второй компонент пребиотик Инулин помогает избежать повторного образования газов и восстанавливает баланс полезных бактерий, необходимых для нормального пищеварения. Инулин подавляет рост бактерий, которые вызывают газообразование, поэтому повторное вздутие не возникает. Также из плюсов можно отметить, что средство выпускается в удобной форме в виде жевательных таблеток и обладает приятным мятным вкусом. Также возможно лечение синдрома раздражённого кишечника при помощи гипноза и психотерапии. Нужны они для того, чтобы научить больного правильно реагировать на стрессы и снизить тревожность. Кроме того, стоит обратить внимание на правильный режим питания: он тоже помогает нормализовать работу кишечника и оздоравливает его.

Также возможно лечение синдрома раздражённого кишечника при помощи гипноза и психотерапии. Нужны они для того, чтобы научить больного правильно реагировать на стрессы и снизить тревожность. Кроме того, стоит обратить внимание на правильный режим питания: он тоже помогает нормализовать работу кишечника и оздоравливает его. Как правило, синдром раздражённого кишечника имеет благоприятный прогноз, ведь это заболевание не угрожает жизни больного, а тяжёлых осложнений при нём не бывает. Для того чтобы улучшить качество жизни, иногда достаточно просто изменить диету.

Лечение ХСН. Целями лечения ХСН являются устранение или минимизация клинических симптомов ХСН — повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков; защита органов-мишеней — сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией АГ), а также предупреждение развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры; улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни уменьшение количества госпитализаций. Существуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Немедикаментозные методы Диета. Главный принцип — ограничение потребления соли и в меньшей степени — жидкости. При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных ХСН 1 ФК — менее 3 г в сут, для больных II—III ФК — 1, 2—1, 8 г в сут, для IV ФК — менее 1 г в сут. Физическая реабилитация. Варианты — ходьба или велотренажер по 20-30 мин в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75—80% от максимальной для пациента ЧСС). Медикаментозное лечение ХСН. Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная. Основная группа препаратов полностью соответствует критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, СГ, b-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ). Дополнительная группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения (проведения мета-анализа): антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к А-Н, БКК последнего поколения. Вспомогательные препараты: применение их диктуется определенными клиническими ситуациями. К ним относятся периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреuанты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины. Несмотря на большой выбор лекарственных средств в лечении больных недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время сегодня на уровне поликлинического звена основная группа препаратов для лечения ХСН не всегда занимает ведущие позиции, порой отдается предпочтение препаратам второй и третьей групп. Ниже приведена характеристика препаратов основной группы. Ингибиторы АПФ. В России полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ХСН следующих иАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл. Антагонисты альдостерона (спиронолактон) успешно применяются в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гиперидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона. Мочегонные средства (диуретики). Основное показание для назначения мочегонных препаратов — клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами — гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения. Характеристика наиболее часто используемых диуретиков. В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков — тиазидные и петлевые. Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II—III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сут вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства. Максимальный эффект — через 1 ч после приема, длительность действия — 12 ч. Рекомендован прием утром натощак. Один из наиболее мощных петлевых диуретиков — фуросемид, начальный эффект — через 15—30 мин, максимальный эффект — через 1-2 ч, продолжительность действия — 6 ч. Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН — от 20 до 500 мг в сут. Рекомендован прием утром натощак. Этакриновая кислота — препарат, похожий на фуросемид, однако из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Дозировка — 50-100 мг в сут, максимальная доза — 200 мг. Рекомендован прием утром натощак. Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим: IФК — не лечить мочегонными, II ФК (без застоя) — не лечить мочегонными, II ФК (застой) — тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные, III ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут, III ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0, 25 х 3 раза/сут в течение 3—4 дней, раз в 2 нед), IV ФК — петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0, 25 х 3 раза/сут в течение 3—4 дней, раз в 2 нед). При рефрактерном отечном синдроме существуют следующие приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств: — применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона; — введение большей (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только в/в (некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно в/в капельно); — сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию (при АДс более 100 мм рт. ст. — эуфиллин 10 мл 2, 4% раствора в/в капельно и сразу после капельницы — лазикс или СГ, при более низком АД — допамин 2-5 мкг/мин); — применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы); — при выраженной гипотонии — комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии); — сочетание диуретиков по тем принципам, что указаны выше; механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) — используются лишь по витальным показаниям; изолированная ультрафильтрация (противопоказания — стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония). Сердечные гликозиды. В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России — дигоксин, единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации ХСН.. Исходя из вышеописанных характеристик дигоксин является препаратом первой линии у больных с ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы МА. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии миокарда. Таким образом, возможно провоцирование различных нарушений ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией ХСН. Итак, оптимальные показания для назначения СГ следующие: постоянная тахисистолическая форма МА; выраженная ХСН (III-IV функциональный класс NYHA); фракция выброса менее 25%; кардиоторакальный индекс более 55%; неишемическая этиология ХСН (ДКМП и т. д,). Принципы лечения в настоящее время: назначение небольших доз СГ (дигоксин не более 0, 25 мг в сут) и, что желательно, но проблематично в общероссийской практике - под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1, 2 нг/мл). При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику — концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма. Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных. b-адреноблокаторы. В 1999 г. в США и странах Европы, а теперь и в России b-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН. Таким образом, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным с ХСН препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием. Доказана эффективность следующих препаратов: — карведилол — обладает, наряду b-блокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами; — бисопролол — наиболее избирательный в отношении b1-рецепторов селективный b-адреноблокатор; — метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) — селективный липофильный b-адреноблокатор. Принципы терапии b-адреноблокаторами. Перед назначением b-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий: — пациент должен находится на отрегулированной и стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотензии; — необходимо усилить диуретическую терапию, так как из-за временного краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН; — по возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии возможен короткий курс кортикостероидной терапии (до 30 мг в сутки перорально); — стартовая доза любого b-адреноблокатора при лечении ХСН — 1/8 средней терапевтической: 3, 125 мг— для карведилола; 1, 25 — для бисопролола; 12, 5 — для метопролола; удвоение дозировок b-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии; достижение целевых доз: для карведилола — по 25 м г два раза в сутки, для бисопролола — 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения — 200 мг в сут. Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН, Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН. Двойная терапия иАПФ + диуретик — оптимально подходит для пациентов с ХСН II—III ФК NYHA с синусовым ритмом; схема диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60-е гг., в настоящее время не применяется. Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) — была стандартом в лечении ХСН в 80-х гг. и сейчас остается действенной схемой влечении ХСН, однако дая пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на b-адреноблокатор. Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время — комбинация четырех препаратов: иАПФ + диуретик + гликозид + b-адреноблокатор. Эффект и влияние вспомогательных средств на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, а их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации: • периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии; • блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) — длительнодействуюшие дигидроперидины при упорной стенокардии и стойкой АГ; • антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях; • аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ; • негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56

© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.