Моторные формы алексии

Методы восстановления чтения при эфферентной моторной алексии

Мы описали нарушение чтения, идущее в синдроме сенсорной афазии. Существуют и другие виды алексии, наступающие вследствие нарушений речи. Это те формы алексии, которые связаны преимущественно с дефектами моторной стороны речи и протекают в синдроме эфферен­тной и афферентной моторной афазии. Мы не будем оста­навливаться подробно на анализе структуры нарушения чтения и методов его восстановления в этих случаях, по­скольку эти формы алексии прямо связаны с дефектами устной экспрессивной речи. В этом разделе мы кратко опишем лишь те методы и приемы, которые прямо направ­лены на преодоление дефектов чтения.

Известно, что при эфферентной моторной афазии устная речь может быть грубо нарушена из-за патологиче­ской инертности в двигательных процессах. Возникающие при этом дефекты переключения и персеверации наруша­ют устную речь, а также чтение, которое может оказаться

менее нарушенным, чем устная речь. Проведенное иссле­дование алексии, возникающей при эфферентной мотор­ной афазии, показало, что возникающие персеверации ве­дут к грубым ошибкам в чтении. Больной узнает и называ­ет отдельные буквы, правильно повторяет отдельные зву­ки, может воспринимать при чтении все слово целиком и понимать его значение. Громкое чтение нередко становит­ся угадывающим, однако причина этого в данном случае лежит не в дефекте звукоразличения, как это имеет место при сенсорной алексии, а в дефектах механизма переклю­чения, в персеверациях.

Чтение в данном случае нарушается в двигательном, моторном звене, и больные, пытаясь преодолеть моторные трудности устной речи, нередко прибегают к способу уга­дывания смысла читаемых слов и даже фраз. Антиципация (предвосхищение) смысла слова и приводит к ошибкам при его чтении, в котором могут возникать и литеральные, и вербальные парафазии. Следовательно, чтение может быть «угадывающим» не только в случаях нарушения про­цесса звукоразличения и при дефектах объема восприя­тия, но и при нарушении моторного компонента в структу­ре чтения и динамики речевого процесса.

В этом случае центральным механизмом нарушения чте­ния являются дефекты переключения, возникающие на фоне патологической инертности речевых процессов. В первую очередь здесь нарушается звено звуко-буквенного анали­за, но уже из-за персевераций, являющихся центральным дефектом при этой форме алексии, а не из-за дефектов акустического или оптического восприятия. В случаях гру­бого нарушения может оказаться дефектным и более высо­кий уровень чтения — уровень понимания. Приведем при­мер эфферентной моторной алексии.

Больной Е., 45 лет, образование 4 класса, опериро­ван по поводу аневризмы суперклиноидной части левой внутренней сонной артерии. Нейропсихологическое ис­следование показало наличие у больного эфферентной моторной афазии; дефекты устной речи были связаны с нарушением переключения и персеверациями. Все бук­вы в отдельности больной узнавал и читал правильно. Однако уже при чтении простых слогов появились пер­северации. В опытах же, провоцирующих трудности пе­реключения, персеверации появились уже при чтении одиночных букв. При чтении слов, фраз и текстов де­фекты переключения нарастали по мере увеличения

объема материала и по мере повышения уровня контек­ста.

Выписка из протокола

2. ма-па па-ба ба-па ла-па ка-ра по-ба ма-ма па-ма ба-ба па-па па-па па-па

Инертное повторение слога «па» вытеснило всякую возможность продуктивного чтения. Еще более выра­женные персеверации обнаруживаются при чтении сло­гов, слов и предложений, где кинетическая мелодия яв­ляется более сложной, и она требует более тонких про­цессов переключения.

Текст

Кремль — сердце Москвы. Он стоит на холме. На башне — часы. Это куранты.

Больной

Кремль — сердце... Москва. Он стоит на схолпа. На навашне часы. На вашне куранты.

Текст

За деревней росли кусты сирени. Пастух под ней иг­рал на свирели. Это было в России, цвела сирень, а в Монголии цвела магнолия. Через пески шел караван. Полковник вынул руку из кармана. Приказал полку оста­новиться на отдых. Повар разливал половником солда­там полка щи.

Больной

Да здраствени рослий кусты сирени. Пастух под сней играла на серевновнании. Это было из России, цлела и цилень. И многолицини цвела маналия. Цанацу пески шел каравал. Палаци и кунул руку и канмана. Канлиназ полку осталиться и отдых. Полкалнипол полкаланило полкалам полка щим.

Последний текст был составлен так, что он должен был провоцировать персеверации в чтении в случае эфферент­ной моторной алексии. Анализ ошибок показывает преи­мущественное их возникновение из-за дефектов переклю­чения: из 42 слов текста правильно прочитанных оказалось лишь 10 слов, увеличилось количество контаминации, уга­дываний. Увеличение пауз между каждым словом с помо­щью рамки нередко приводило к успешному чтению.

П ри мер: За (пауза) дере... деревней (пауза) росли... (пауза) ку... кусты (пауза)... сердце... ой!... сирени.

Центральной задачей восстановительного обучения в данном случае является перевод процесса чтения с угадыва­ния на осознанный уровень аналитического чтения, но у этой группы больных прежде всего необходимо снять персеве­рации и тенденцию к угадыванию. Такое становится воз­можным с помощью переключения внимания больного на произнесение отдельных звуков (доступных больному) при чтений целого слова и с помощью искусственного тор­можения движения глаз вперед по строке. Используется описанный выше метод чтения с помощью рамки, ограни­чивающей угадывание. После отработки побуквенного чтения больного переводят к послоговому чтению с помо­щью рамки. Данный этап обучения больного обычно зани­мает длительное время, и только после хорошо отработан­ного и упроченного способа послогового чтения с помо­щью рамки больного переводят на чтение целых слов внут­ри фразы, но тоже с помощью ограничивающей рамки. Слово разбивается педагогом на слоги, далеко отодвину­тые друг от друга, что создает условия для пауз в чтении, снимающих персеверации. Такие методы чтения (методы рамки и паузы), ограничивающие догадки больного о смысле читаемого слова, снимая предвосхищение после­дующих звуков или слогов, а потом и слов, переводят чте­ние на уровень осознанного аналитического процесса, по­могая тем самым снять тенденцию к персеверациям, что и является основной задачей восстановления при данной форме патологии чтения.

Методы восстановления чтения при афферентной моторной алексии

Совсем другая картина нарушения чтения обнаружи­вается при афферентной моторной алексии, возникающей при поражении постцентральной извилины. Централь­ным дефектом в этом случае нарушения речи и чтения яв­ляется нарушение кинестетической основы артикуляций; иннервация артикуляторных актов теряет здесь свою из­бирательность, и возникают типичные для этих пораже­ний замены одних звуков (артикулем) на другие, близкие. Контроль над процессом чтения у этих больных сохранен, они знают о своих ошибках и пытаются их исправить. Как

и в случае эфферентной моторной алексии, здесь наруша­ется прежде всего звуко-буквенный анализ (центральный дефект), но уже из-за дефектов кинестетической основы речи. Чтение становится резко дезавтоматизированным, максимально осознанным аналитическим процессом, все вни­мание больного приковано к перешифровке оптических зна­ков в нужные артикуляции, поэтому понимание отстает от восприятия. И все же артикуляторные трудности приводят нередко к подмене подлинного чтения угадывающим на основе отдельных фрагментов слова. Угадывание в этом случае идет в русле общего смысла фразы и текста; боль­ные при чтении постоянно прибегают к сличению только что прочитанного материала с ранее прочитанным.

Некоторые исследования чтения показали, что на со­стояние уровня понимания влияет степень нарушения сенсомоторного уровня чтения при описанных формах моторной алексии. К нарушению понимания читаемого могут привести лишь грубые моторные дефекты чтения. Наименьшие трудности понимания имеют место в случаях афферентной моторной алексии, когда даже при довольно грубом нарушении сенсомоторного уровня может остаться возможным «внутреннее чтение» коротких слов и фраз, которое и помогает понять читаемое. Этот факт является положительным моментом и соответствующим образом используется в восстановительном обучении.

Общее направление методики восстановления чтения в этом случае предусматривает начало работы с восстанов­ления чтения целых слов, в отличие от восстановления чтения при височной и эфферентной моторной алексии, которое начинается с восстановления аналитического (по­буквенного и послогового)чтения.

К восстановлению чтения при афферентной моторной алексии приступают лишь после появления у больного не­которого запаса активных слов. Эти слова и являются пер­вым материалом для восстановления чтения. Позже обуче­ние чтению идет параллельно восстановлению устной речи и становится одной из важнейших ее опор.

На первой стадии большое внимание уделяется укреп­лению процесса внутреннего чтения, увеличению его объема. С этой целью больному предлагается либо находить по данным предметным и сюжетным картинкам соответству­ющее слово из ряда данных ему в напечатанном виде слов, либо находить по данным словам соответствующие кар­тинки {метод выбора). Когда внутреннее чтение становит-

ся привычным действием, больного переводят на громкое чтение слов, имеющихся в его активном словаре, с опорой на картинки. Естественно, что на этом этапе возникают трудности, связанные с распадом артикулем и с тенден­цией заменять одни артикулемы другими, сходными. Пре­одоление этого дефекта и остается основной задачей этого периода восстановления чтения и, конечно, может зани­мать значительное время. Только после отработки умения читать вслух отдельные слова и маленькие фразы ставится задача отработки четкого артикулированного чтения.

На стадии восстановления чтения фразы, а позже и текста необходимо соответствующим образом использо­вать понимание читаемого и положительное влияние кон­текста на точность и быстроту чтения. Для этой цели по­лезно использовать «контекстный метод», который вво­дит больного (еще до чтения предложения или текста) в общий смысл и содержание предстоящего чтения. Больно­му заранее сообщают название текста и кратко рассказы­вают содержание. Знание контекста приводит в действие семантический уровень в структуре восприятия текста, ко­торый начинает положительно влиять и на моторную сто­рону речевого восприятия и чтения.