Билет № 24. 1. Ниже подъязычной кости выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

1. Ниже подъязычной кости выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Сонный треугольник, trigonum caro-ticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюш­ком т. omohyoideus.

Лопаточн о-т рахеальный тре-

угольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, сна­ружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных тре­угольников расположены органы шеи: щито­видная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода.

Холецистэктомия от шейки (рис. 241). Вы­деление пузырного протока и пузырной арте­рии. После предварительного осмотра, пальпа­ции пузыря и элементов печеночно-двенадцати-перстной связки (желчные пути, воротная вена, печеночная артерия), а в случае необходимос­ти — пункции и опорожнения пузыря рассека­ют брюшину, покрывающую спереди печеночно-двенадцатиперстную связку.

Раздвигают клетчатку, выделяют место впа­дения пузырного протока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного про­тока отыскивают и выделяют a. cystica, отхо­дящую, как правило, от правой печеночной артерии. Пузырную артерию перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, ко­торый до удаления желчного пузыря обычно используют для интраоперационной холангио-графии. С этой целью пузырный проток пере­вязывают вблизи шейки пузыря, вторую лига­туру подводят под проток и не завязывают. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят тонкий полиэтилено­вый катетер или специальную канюлю, которую фиксируют предварительно подведенной лига­турой. Производят холангиографию водораст­воримым контрастным веществом, при показа-

ниях — холангиоманометрию или дебитомет-рию. Если нет указаний на наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего желчного протока, катетер или канюлю удаляют, пузырный проток перевязы­вают шелковой лигатурой отступя на 0, 5 см от места его впадения в общий желчный проток и пересекают между лигатурами.

Перевязка пузырного протока непосредствен­но у места впадения в общий желчный проток недопустима ввиду возможности сужения про­света последнего. Оставление чрезмерно длин­ной культи пузырного протока может вести к его расширению и образованию в нем камней.

Выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенад-цатиперстной связки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пу­зырь тупым и острым путями и удаляют. Про­изводят тщательный гемостаз. Листки серозной оболочки над пузырным ложем и вдоль пече-ночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные при выделении пузыря, сшивают узловыми кет-гутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны (по показаниям).

Холецистэктомия от дна (рис. 242). Рассе­кают брюшинный листок, покрывающий желч­ный пузырь, по направлению от дна к шейке. Ножницами с закрытыми браншами или зондом Кохера брюшину тупо сдвигают с пузыря (со­блюдать осторожность, чтобы не вскрыть про­свет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость).

Пузырь в области дна захватывают оконча-тым зажимом Люэра и подтягивают вверх. По­сле выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузыр­ный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиогра­фию, после чего удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лигатурой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и пери-тонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки.