Коленный сустав, articulatio genus

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными по­верхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и большебер-цовая кости при сочленении образуют неболь­шой угол, открытый кнаружи, — физиологиче­ский genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами — ме­диальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвыше­ния, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму бук­вы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообраз­ные связки, ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции ко­ленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и болыыеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cru­ciatum posterius (см. рис. 43), начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного су­става. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непо-

крытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы ко­ленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного суста­ва на передней стороне бедренной кости при­крепляется на 4 — 5 см выше суставного хря­ща, а ниже надмыщелков — непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпи-физарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надко­ленника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава.

На болынеберцовой кости капсула прикреп­ляется по краю суставного хряща, не захваты­вая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сра­щению наружной окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (болыпеберцово-менисковый) от­делы.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав слож­ной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость су­става, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеется три заво­рота: над мыщелками бедра — верхние ме­диальный и латеральный, а между ними — верхний передний заворот; спереди внизу — два заворота: передние нижние медиальный и латераль-н ы й, сзади — два задних верхних — медиальный и латеральный и два задних нижних — медиальный и латеральный, образующиеся при перехо­де синовиальной оболочки на мыщелки больше-берцовой кости. Переход синовиальной оболоч­ки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхности tibiae можно рассматривать как верхние и нижние медиальные и латераль­ные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава.

Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collatera-le fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibu­lae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиаль-

ным мениском, начинается от медиального над-мыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popli-teum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к лате­ральному надмыщелку бедра. При сокращении tn. semimembranosus натягивается сумка колен­ного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы ко­ленного сустава сращены между собой не везде; спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой тка­ни в виде крыловидных складок, plicae alares. В распространении затеков при гнойном воспа­лении коленного сустава (гонит) имеют значе­ние синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторо­нах и сообщающиеся с полостью сустава. Спе­реди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворо­том. Сзади снаружи имеется подколенное уг­лубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев — с полостью межберцового су­става, соединяя их.

Сзади и снутри расположены две сумки, от­деляющие капсулу сустава от медиальной го­ловки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полу­перепончатой мышцы (bursa m. semimembra-nosi). Обе они сообщаются с полостью колен­ного сустава в 50 % случаев.

2. Обнажение подмышечной артерии, в подмышечной впадине

Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проек­ционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по же­лобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосу­ды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную арте­рию, кнутри от артерии — локтевой и меди­альные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее — подмышечную вену.