Билет № 18. 1.В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — л о б н о -теменно-затылочную

1. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — л о б н о -теменно-затылочную, regio frontopa-rietooccipitalis, ограниченную спереди по над­глазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта во­лосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тя­жами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхност­ной фасции других областей. Подкожная клет­чатка представлена ячейками между указан­ными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью.

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречаю­щийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкож­ная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается на большем или меньшем протя­жении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычка­ми, разделяющими клетчатку на ячейки. Благо­даря этому сосуды, находящиеся в поверхност­ном слое сухожильного шлема, при поврежде­нии зияют. Даже небольшие раны кожи, под­кожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кро­вотечение при оказании первой помощи оста­навливают прижатием раненых сосудов к кос­тям черепа, для чего необходимо знать проек­ции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на гра­нице его средней и внутренней третей. Нерв ле­жит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируют­ся на месте пересечения с надглазничным кра­ем вертикальной линии, проведенной через вну­тренний угол глазной щели.

Основной ствол поверхностной ви­сочной артерии, a. temporalis superficia-lis, вместе с ушно-височным нервом, п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируется по вертикали кпе­реди от козелка (tragus). Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auriculares poste-riores, идут параллельно и кзади от прикрепле­ния ушной раковины.

Затылочная артерия, a. occipitalis, на своде черепа проецируется на сере­дину расстояния между задним краем основа­ния сосцевидного отростка и protuberantia occi­pitalis externa. Вместе с затылочными сосудами выходит большой затылочный нерв, п. occipitalis major. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, — чувствительная ветвь из шейного сплетения — проецируется на 3, 0—3, 5 см кзади от верхнего конца прикреп­ления ушной раковины.

Теменные эмиссарии (места выхо­да vv. emissariae parietales) проецируют­ся по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового про­хода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располага­ются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают мышцы, сухожильный шлем и подкожную клет­чатку.

Кнутри от надглазничного сосудисто-нервно­го пучка находятся a., v. et n. supratrochleares, которые на 1, 0—1, 5 см выше верхнеглазнично­го края делятся на внутренние и наружные вет­ви. В подкожной клетчатке лобной области на 2, 0—2, 5 см выше наружной трети верхнеглаз­ничного края сзади и кверху проходят передние ветви поверхностной височной артерии и ушно-височного нерва, а также височная ветвь лице­вого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

В заднем отделе лобно-теменно-затылочной области соответственно их проекциям под сло­ем подкожной клетчатки и затылочным брюш­ком m. occipitofrontalis в восходящем направле­нии идут затылочная артерия и большой заты­лочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, не­редко имеются дополнительные. Например, лоб­ная вена — одиночная или двойная — распола­гается выше надпереносья, glabella, по средин­ной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатиче­ских узлов: от лобной области — в поверхност­ные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и заты­лочной областей — в затылочные лимфатиче­ские узлы, nodi lymphatici occipitales, располо­женные под сухожильным шлемом или над ним.

Подапоневротическое клетчаточное пространство под galea apo-neurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широ­ко распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления лобного брюшка m. occipito­frontalis к надглазничному краю, кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мыш­цы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхност­ную фасцию височной области. По линии при­крепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с над­костницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмиссарные вены, связывающие верхний сагит­тальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа.

Поднадкостничные пространства располагаются между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа и ограничены пределами каждой кости. В области швов, сое­диняющих кости черепа, надкостница прочно сращена с костью.

Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневроти-ческом пространстве (в границах прикрепления сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Строение черепных костей имеет свои осо­бенности. Чешуя лобной и затылочной костей и медиальные части теменных костей, состав­ляющие основу regio frontoparietooccipitalis, состоят из прочной наружной lamina ex-terna и менее эластичной, хрупкой внутренней («стекловидной») lamina interna (s. vitrea, BNA) пластинок компактного костного вещества. Ме­жду ними находится губчатое вещество — ди-плоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены: vv. diploicae frontales, tem-porales anterior et posterior et occipitalis.

В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

2. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА

Показания: инородные тела, не поддаю­щиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие руб-цовые сужения.

Вскрытие шейного отдела пищевода, esopha-gotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного.

Обезболивание — наркоз или местная анесте­зия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больно­го. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскры­вают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее фут­ляра, третьей фасции шеи и общего фасциаль­ного влагалища сосудисто-нервного пучка вмес­те с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нер­вом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнут-ри: обнажается пищевод, лежащий между тра­хеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышеч­ным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделя­ют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая ниж­няя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода. На обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки, которыми стенку приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок мар­левыми салфетками, пищевод вскрывают про­дольно до слизистой оболочки. Захватив обо­лочку зажимами, рассекают ее ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рас­секают над ним. Если стенка над инородным телом резко изменена, рассекают здоровый уча­сток и через разрез пальцами или инструментом извлекают инородное тело.

Ушивание рассеченных слоев пищевода начи­нают с наложения на углы пищеводного разреза лигатур-держалок. Потягивая за держалки, смыкают края пищеводной раны. На них накла­дывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов через все слои краев раны. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают наружные узловые шелковые швы, захватываю­щие адвентицию и часть мышечного слоя. Последний ряд швов прикрывает первые более глубокие швы. При послойном ушивании раны вначале восстанавливают целостность лопаточ-но-подъязычной мышцы, связывая оставленные на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена.

Узловыми кетгутовыми швами ушивают раз­резы задней и передней стенок футляра груди­но-ключично-сосцевидной мышцы, шелковы­ми — кожный разрез.

При развитии гнойного воспаления околопи­щеводной клетчатки кожную рану ушивают только с углов, а в центре ее формируют свищ пищевода, для чего края его разреза подшивают к коже. В околопищеводной клетчатке оставля­ют дренаж. Больной питается через проведен­ный в нос зонд; в тяжелых случаях накладыва­ют свищ желудка (гастростомия).