Заявление на выплату страхового возмещения

Прошу произвести выплату страхового возмещения по Договору/Полису серии НСИЗ №: __________________________ Срок страхования: _________________________________ В сумме: ________________________________________________

Страховое событие: Присасывание клеща / укус клеща. Дата события: _______________________________________

Обстоятельства, приведшие к возникновению страхового события: ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Событие произошло с Застрахованным (ой): ___________________________________________________________________

_________________________________________________________ Дата рождения: __________________________________

Проведенные лечебно-диагностические мероприятия:

 удаление клеща (антисептическая обработка места присасывания клеща после его удаления)

 введение противоклещевого человеческого иммуноглобулина из расчета 0, 1 мл на 1 кг массы

 обследование клеща на наличие антигена клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза

 обследование человека на антитела к антигенам бореллий и на антитела к вирусу клещевого энцефалита

 введение антибиотика широкого спектра действия по определенной схеме (по назначению врача)

Прилагаемые документы:

 оригинал справки ЛПУ о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятий, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (или иного замещающего препарата), даты введения, серии и номера вакцины (или иного замещающего его препарата) / необходимого курса антибиотикотерапии

 оригиналы документов об оплате медицинских услуг с их расшифровкой (или счет, выставленный медицинским учреждением)

 оригиналы документов о приобретении противоклещевого иммуноглобулина (или иного замещающего его препарата) / антибиотиков (или счет, выставленный медицинским учреждением)

 оригинал страхового полиса

 документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты, с отметкой о месте его регистрации

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

Выплату прошу произвести:

 перечислением на личный счет  перечислением на счет ЛПУ  наличными средствами / на предъявителя

Настоящим заявлением я разрешаю ОАО «НАСКО» запрашивать информацию у врачей, которые когда-либо меня лечили, как до даты подписания договора страхования, так и в течение срока действия договора страхования. Я разрешаю любому зарегистрированному врачу, медицинскому учреждению, страховой организации, имеющим информацию о моем здоровье, о моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее, в случае необходимости, ОАО «НАСКО». Я разрешаю ОАО «НАСКО» использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием и перестрахованием, в том числе для рассмотрения вопроса о выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая.

Подпись заявителя: _______________________________ Дата: “______” ___________________ 20_____г.