При наступлении страхового случая

4.1. При наступлении с Застрахованным страхового события Страхователь (Застрахованный, Выгодоприобретатель) должен известить об этом Страховщика в течение 30 суток, начиная со дня, когда ему стало известно о наступлении страхового события, любым доступным способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.

Неисполнение Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем) требований, указанных в настоящем пункте, дает Страховщику право отказать в страховой выплате.

4.2. Для получения страховой выплаты Страхователь (Застрахованный, Выгодоприобретатель) должен направить Страховщику письменное заявление с указанием фамилии, имени и отчества Застрахованного, даты и обстоятельств наступления страхового события, номера страхового полиса.

Страховая выплата осуществляется Страховщиком на основании письменного заявления Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя) и документов, указанных в п.4.3 настоящего страхового продукта, подтверждающих факт наступления события, обладающего признаками страхового случая. В медицинских документах должны содержаться: дата и обстоятельства заявленного события, полный диагноз, время начала и окончания лечения, результаты всех проведенных диагностических исследований, названия лечебных мероприятий, срок временной нетрудоспособности (временного расстройства здоровья). Диагноз, поставленный Застрахованному, считается достоверным в том случае, если он поставлен имеющим на это право медицинским работником на основании характерных объективных симптомов (признаков).

4.3. Для решения вопроса о страховой выплате в случае наступления событий, указанных в п.2.6 настоящего страхового продукта, Страховщику должны быть представлены:

4.3.1. в связи со смертью Застрахованного, наступившей вследствие инфекционного заболевания, предусмотренного настоящим страховым продуктом:

- письменное заявление на страховую выплату по установленной Страховщиком форме (приложение 3 к настоящему страховому продукту) с подробным описанием обстоятельств смерти Застрахованного;

- оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о смерти Застрахованного;

- копия акта судебно-медицинской экспертизы с результатами судебно-химических и других исследований, заверенная должностным лицом и печатью МВД или прокуратуры / копия акта патологоанатомического исследования, заверенная руководителем патологоанатомического бюро/главным врачом и печатью медицинского учреждения;

- копия посмертного эпикриза, заверенная должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения;

- оригинал страхового полиса;

- оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о праве на наследство, выданного нотариусом;

- документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты, с отметкой о месте его регистрации.

4.3.2. в связи с инвалидностью Застрахованного, наступившей вследствие инфекционного заболевания, предусмотренного настоящим страховым продуктом:

- письменное заявление на страховую выплату по установленной Страховщиком форме (приложение 3 к настоящему страховому продукту) с подробным описанием обстоятельств, повлекших за собой установление Застрахованному группы инвалидности;

- оригинал или нотариально заверенная копия справки бюро МСЭ об установлении Застрахованному группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид»);

- копия направления на медико-социальную экспертизу, заверенная руководителем бюро МСЭ и печатью бюро МСЭ;

- оригинал выписки (выписок) из медицинской карты (карт) Застрахованного за весь период наблюдения (с даты первичного обращения) по поводу заболевания, приведшего к установлению инвалидности, или копия медицинской карты (карт) Застрахованного за весь период наблюдения (с даты первичного обращения) по поводу заболевания, приведшего к установлению инвалидности, заверенная лечебным учреждением. Копия медицинской карты (карт) должна быть заверена должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения;

- для работающих застрахованных лиц: копии закрытых листков нетрудоспособности, заверенные сотрудником отдела кадров (управления персоналом) либо уполномоченным лицом (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия) и печатью отдела кадров (управления персоналом) организации, в которой работает Застрахованный;

- оригинал страхового полиса;

- документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты, с отметкой о месте его регистрации.

4.3.3. в связи с временной нетрудоспособностью (временным расстройством здоровья) Застрахованного, наступившей вследствие инфекционного заболевания, предусмотренного настоящим страховым продуктом:

- письменное заявление на страховую выплату по установленной Страховщиком форме (приложение 3 к настоящему страховому продукту) с подробным описанием обстоятельств, приведших к временной нетрудоспособности (временному расстройству здоровья) Застрахованного вследствие инфекционного заболевания, предусмотренного настоящим страховым продуктом;

- при стационарном лечении: оригинал выписки (выписного эпикриза) из медицинской карты стационарного больного (с даты первичного обращения по заявленному событию) и/или копия медицинской карты стационарного больного (с даты первичного обращения по заявленному событию), заверенная лечебным учреждением;

- при амбулаторном лечении: оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного больного (с даты первичного обращения по заявленному событию) и/или копия амбулаторной карты Застрахованного (с даты первичного обращения по заявленному событию), заверенная лечебным учреждением. Копия медицинской карты должна быть заверена должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения;

- для работающих застрахованных лиц: копии закрытых листков нетрудоспособности, заверенные сотрудником отдела кадров (управления персоналом) либо уполномоченным лицом (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия) и печатью отдела кадров (управления персоналом) организации, в которой работает Застрахованный;

- оригинал страхового полиса;

- документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты, с отметкой о месте его регистрации.

4.3.4. в связи с присасыванием или укусом клеща и связанным с этим возмещением затрат по оказанным медицинским услугам по извлечению клеща и профилактике клещевых инфекций:

- письменное заявление на страховую выплату по установленной Страховщиком форме (приложение 4 к настоящему страховому продукту) с подробным описанием обстоятельств, приведших к присасыванию клеща или укусу клеща, и указанием/приложением полных банковских реквизитов (если страховая выплата осуществляется на расчетный счет медицинского учреждения);

- оригинал справки лечебно-профилактического учреждения о зафиксированном факте присасывания клеща в течение срока страхования с указанием локализации и проведенных мероприятий, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (или иного замещающего препарата), даты введения, серии и номера вакцины (или иного замещающего его препарата) / необходимого курса антибиотикотерапии;

- оригиналы документов об оплате медицинских услуг с их расшифровкой (или счет, выставленный медицинским учреждением);

- оригиналы документов о приобретении противоклещевого иммуноглобулина (или иного замещающего его препарата) / антибиотиков (или счет, выставленный медицинским учреждением);

- оригинал страхового полиса;

- документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты, с отметкой о месте его регистрации.

4.4. Во всех справках и выписках из медицинских учреждений обязательно должен быть указан диагноз, полные ФИО Застрахованного, дата рождения/возраст Застрахованного, а также должны быть проставлены печать и штамп медицинского учреждения.

4.5. Если по предоставленным документам установить факт наличия страхового случая либо его отсутствия не предоставляется возможным, то Страховщик вправе запросить дополнительные документы, не предусмотренные п.4.3 настоящего страхового продукта, из числа перечисленных в п.4.6 настоящего страхового продукта.

Если Застрахованным (Выгодоприобретателем, Страхователем) представлены не все документы, указанные в п.4.3 настоящего страхового продукта, то Страховщик вправе принять решение по заявленному случаю на основании представленных документов при условии, что таких документов достаточно для установления факта наличия/отсутствия страхового случая и размера страховой выплаты.

В случае сомнений в подлинности и/или достоверности, а также достаточности документов, представленных Застрахованным (Выгодоприобретателем, Страхователем) в связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая, или для подтверждения состояния утраты трудоспособности, в том числе и при назначении группы инвалидности, Страховщик вправе направить Застрахованного на повторные лабораторные и инструментальные исследования (включая ультразвуковые исследования, рентгенологические и иные методы лучевой диагностики), повторные медицинские осмотры, осуществляемые врачами различных специальностей.

Застрахованный, Выгодоприобретатели и Страхователь обязаны предоставить Страховщику или его представителю свободный доступ к информации, имеющей отношение к страховому случаю.

4.6. Перечень документов, которые могут быть дополнительно запрошены Страховщиком для установления факта страхового случая:

- копия медицинской карты Застрахованного, заверенная должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения;

- копия журнала приемного отделения / травматологического пункта, заверенная должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения;

- копия карты вызова скорой медицинской помощи, заверенная должностным лицом станции скорой медицинской помощи (главный врач, заместитель главного врача) и печатью станции скорой медицинской помощи;

- копия акта (протокола) освидетельствования МСЭ, заверенная руководителем бюро МСЭ;

- оригинал или заверенная руководителем бюро МСЭ и печатью бюро МСЭ копия результатов (акт/протокол) контрольного освидетельствования, проведенного организацией медико-социальной экспертизы;

- данные лабораторных и диагностических исследований;

- копии листков нетрудоспособности, заверенные сотрудником отдела кадров (управления персоналом) либо уполномоченным лицом (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия) и печатью отдела кадров (управления персоналом):

- копия справки 095/у или заменяющего ее документа о временной нетрудоспособности учащегося, заверенная руководителем образовательного учреждения и печатью образовательного учреждения;

- копия трудовой книжки (справка из службы занятости).

4.7. При наступлении страховых случаев, указанных в п.2.6 настоящего страхового продукта, страховая выплата производится в размере:

4.7.1. в случае наступления страхового случая, указанного в п.2.6.1 настоящего страхового продукта - 100% страховой суммы, установленной для Застрахованного, с учетом положений, изложенных в п.3.1 настоящего страхового продукта;

4.7.2. в случае наступления страхового случая, указанного в.2.6.2 настоящего страхового продукта:

· при установлении I группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид») – 100% страховой суммы, установленной для Застрахованного, с учетом положений, изложенных в п.3.1 настоящего страхового продукта;

· при установлении II группы инвалидности – 80% страховой суммы, установленной для Застрахованного, с учетом положений, изложенных в п.3.1 настоящего страхового продукта;

· при установлении III группы инвалидности – 60% страховой суммы, установленной для Застрахованного, с учетом положений, изложенных в п.3.1 настоящего страхового продукта;

4.7.3. в случае наступления страхового случая, указанного в п.2.6.3 настоящего страхового продукта – 0, 3% страховой суммы, установленной для Застрахованного, за каждый день временной нетрудоспособности (временного расстройства здоровья) вне зависимости от того, закончился ли период временной нетрудоспособности (временного расстройства здоровья) до или после окончания срока страхования, но не больше, чем за 60 дней по одному страховому случаю. Период временной нетрудоспособности должен начинаться в период срока страхования;

4.7.4. в случае наступления страхового случая, указанного в п.2.6.4 настоящего страхового продукта – в размере фактически понесенных затрат, указанных в подтверждающих этот факт документах, но не более 10% от страховой суммы, установленной для Застрахованного, по одному страховому случаю.

В случае если медицинское учреждение выставит счет Застрахованному, Страховщик оплатит счет на основании письменного заявления Застрахованного и подтверждающих факт наступления страхового случая документов.

4.8. Страховая выплата производится в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня получения Страховщиком всех необходимых документов, указанных в пп.4.3 и 4.6 настоящего страхового продукта, и составления Страховщиком страхового акта. Страховая выплата производится лицу, имеющему право на ее получение согласно договору страхования. Страховая выплата может быть произведена наличными деньгами из кассы Страховщика либо путем перечисления на банковский счет получателя или иным способом по согласованию сторон.

4.9. При принятии решения о непризнании случая страховым, отказе (отсрочке) в выплате Страховщик в письменной форме и со ссылками на пункты настоящего страхового продукта и Правил страхования информирует об этом лицо, претендующее на страховую выплату в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты получения документов, указанных в п.4.3, и дополнительно запрошенных документов согласно п.4.6 настоящего страхового продукта (если таковые были запрошены).

В остальном, что не нашло отражения в настоящем продукте, Страховщик и Страхователь руководствуются Правилами страхования в той их части, которая может быть применена к страхованию в соответствии с настоящим страховым продуктом.

Приложение 1

к страховому продукту «Прививка страховым полисом»,

утвержденному приказом от ________________ № _______

«ПРИВИВКА СТРАХОВЫМ ПОЛИСОМ»