Диссеминированная форма бронхиолоальвеолярного рака

Диссеминированная форма бронхиолоальвеолярного рака (аденоматоз легких, альвеолярно-клеточная аденома легких, мультицентрический альвеолярный канцероматоз и др.) - высокодифференцированная адено-карцинома, развивающаяся из альвеолярно-бронхиального эпителия или эпителия слизистых желез бронхов. Бронхиолоальвеолярный рак у человека впервые подробно описан K.Helly в 1907 г. По вопросам происхождения бронхиолоальвеолярного рака у клиницистов и морфологов единого мнения нет. Одни считают, что бронхиолоальвеолярный рак характеризуется пролиферацией альвеолярного и бронхиолярного эпителия, превращающегося в кубический или цилиндрический. Другие исследователи полагают, что опухоль развивается внутри бронхиол из клеток эпителия, которые не секретируют сурфактант и, разрастаясь, имплантируются на внутренней поверхности альвеол.

Болезнь составляет от 2 до 8% всех первичных злокачественных новообразований легких, поражает преимущественно средний возраст. Описаны случаи возникновения заболевания в раннем детском и преклонном возрасте. Мужчины и женщины заболевают достаточно часто.

Особенностью бронхиолоальвеолярного рака является стелющийся рост опухоли по межальвеолярным и межлобулярным перегородкам, что приводит к их уплотнению и утолщению, вызывая вентиляционно-перфузионные нарушения, артериальную гипоксемию, прогрессирующую дыхательную недостаточность.

Развитие опухоли из эпителия слизистых желез бронхов предопределяет наличие наиболее характерных клинических признаков болезни - повышенное слизеобразование и выделение большого количества светлой пенистой мокроты. В тех случаях, когда опухоль развивается из клеток, не продуцирующих слизь в норме, мокрота может отсутствовать.

По мере прогрессирования заболевания появляется одышка, рефрактерная к какому-либо лечению и неуклонно усиливающаяся. Больные худеют, может повышаться температура тела до субфебрильной или фебрильной. Признаки интоксикации усугубляются нарушениями водно-солевого баланса вследствие выделения большого количества мокроты. Боль в груди отмечают приблизительно половина больных. В далеко зашедших случаях болезни может возникать пневмоторакс вследствие распада подплеврально расположенных опухолевых узлов. Болезнь заканчивается летально вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности на фоне выраженных явлений интоксикации. Присоединение интеркуррентных заболеваний ускоряет летальный исход.

Различают 3 рентгеноанатомические формы БАР: узловую, пневмониеподобную и диссеминированную. В отношении происхождения последней существует несколько точек зрения. Полагают, что при БАР может наблюдаться первично-множественное диссеминированное поражение легких и, таким образом, эту опухоль следует рассматривать как пример мультицентрического рака легкого. Однако в большинстве случаев диссеминированная форма вторична по отношению к локализованным и развивается из узловой или пневмониеподобной формы БАР в результате преимущественно бронхогенного внутрилегочного распространения опухоли.

Диагностика этой формы патологии легких весьма трудна, больные с диссеминированной формой БАР длительное время наблюдаются и лечатся с ошибочными диагнозами диссеминированного туберкулеза, пневмонии.

Очень редко заболевание протекает малосимптомно и выявляется при флюорографическом осмотре, в остальных 93, 8% случаях - при обращении к врачу с жалобами на одышку, частый кашель с выделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, кровохарканье, боль в груди, снижение аппетита.

Практически у всех больных отмечалась выраженная одышка, причем у 87, 5% больных - одышка в покое (II-III степень дыхательной недостаточности), сопровождающаяся цианозом слизистых оболочек, тахикардией, отеками нижних конечностей, увеличением размеров печени.

Аускультативно у больных определялось ослабленное дыхание, сухие или влажные хрипы, или хрипы смешанного характера.

Следует подчеркнуть, что тяжелая дыхательная недостаточность затрудняет, а в ряде случаев исключает возможность широкого применения наиболее показанных и информативных методов биопсии - трансторакальной пункционной и трансбронхиальной биопсии легкого, торакотомии. Цитологической исследование мокроты оказалось положительным в 21% случаев, цитологическое исследование бронхиального аспирата - в 28%. У 28, 1% больных диагноз БАР был верифицирован только на аутопсии.

Выделили 3 основных рентгеноанатомических варианта распространенной диссеминированной формы БАР: очагово-диссеминированную, очагово-узловую, очагово-инфильтративную.

Очагово-диссеминированный вариант БАР встречается в 15, 6% наблюдений. Изменения в легких представлялись в виде двусторонней, нарастающей, более или менее мономорфной, мелко и среднеочаговой распространенной диссеминации. По мере прогрессирования отмечалось слияние (особенно заметное в нижних полях легких) части очагов, которые, чередуясь с участками просветления, создавали картину " сотового" легкого. Многочисленные просветления округлой формы определялись как в самих очаговых тенях, так и в " свободных" участках легкого. Эти просветления выглядели как бы завуалированными.

Рис. 16 Диссеминированная форма бронхиолоальвеолярного рака

Анатомическим субстратом поражения легких при очагово-диссеминированном варианте распространенной формы БАР является очаговая опухолевая диссеминация. Макроскопически в таких случаях респираторная ткань " нафарширована" множественными сероватыми полупрозрачными ячеистыми очажками диаметром от нескольких миллиметров до 1-1, 5 см, с не совсем четкими контурами, имеющими тенденцию к слиянию в средне-нижних отделах легких.

Очагово-узловой рентгеноанатомический вариант БАР определен у 34, 4% больных. Этот вариант характеризуется наличием крупного узла и прогрессирующей диссеминацией очагового типа. Рентгеноморфологические сопоставления показали, что основной анатомической особенностью данного варианта является наличие локального опухолевого фокуса (массивный узел или узел с перифокальным пневмониеподобным инфильтратом) на фоне двусторонней опухолевой диссеминации полиморфного типа (сливающиеся очажки, очаги и инфильтраты).

Очагово-инфильтративный вариант распространенной формы БАР встречается у 50% больных. Рентгенологически он характеризуется сочетанием распространенных очаговоподобных теней с массивной, нарастающей двусторонней пневмониеподобной инфильтрацией легочной ткани. Этой инфильтрации присущи рентгенологические признаки, характерные как для пневмониеподобной, так частично и для узловой формы БАР. Морфологические данные свидетельствуют, что для БАР характерно аэрогенное (бронхогенное) распространение опухоли, признаки которого определялись практически во всех случаях - свободно " плавающие" среди слизи " слущенные" клетки опухоли как внутри альвеол, так и в просвете бронхиол и бронхов, наличие мелких внутрилегочных имплантационных метастазов. Можно полагать, что аэрогенному распространению опухоли при БАР способствует целый ряд факторов, которые несвойственны другим формам рака легкого. Это свободное " слущивание" клеток опухоли в полость альвеолярного мешочка за счет ослабления клеточностромальных связей, так как БАР не имеет собственной стромы и использует строму альвеолярных перегородок в качестве " стромальной подстилки"; возможность свободного распространения клеток опухоли вместе со слизью (при слизеобразующих типах БАР) по бронхиолам и бронхам, просвет которых сохраняется, так как БАР их не поражает; способность клеток БАР к имплантации в стенку альвеолы и к дальнейшему росту на ней при попадании в полость еще не пораженного опухолью альвеолярного мешочка, т.е. к формированию имплантационных внутрилегочных метастазов.

Клинико-рентгеноморфологическое исследование распространенной диссеминированной формы БАР свидетельствует, что, вероятнее всего, эта форма является терминальной стадией развития локализованных форм опухоли – узловой и пневмониеподобной. Формирование распространенной формы происходит преимущественно за счет внутрилегочного аэрогенного распространения опухоли. Клинико-рентгенологическая диагностика диссеминированной формы БАР представляет значительные трудности, так как патогномоничные симптомы при этом заболевании отсутствуют; выраженная бронхорея наблюдается чрезвычайно редко. Прижизненная диагностика возможна при соответствующей клинико-рентгенологической симптоматики в сочетании с результативным цитологическим исследованием мокроты или аспирата бронхиального содержимого либо цитологическим и гистологическим исследованием трансторакального или трансбронхиального биоптата. Высокоинформативная диагностическая торакотомия чаще всего невозможна из-за тяжелого состояния больного, так как способствует прогрессированию дыхательной недостаточности.

Диагноз при " сухой" форме основывается на отсутствии эффекта от противотуберкулезного и противопневмонического лечения, цитологическом исследовании мокроты и лаважной жидкости, биопсийных исследованиях. Прогноз неблагоприятен.