Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3. Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.

3. Торакоцентез - плевральная пункция.

4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

5. Цитологическое исследование плеврального выпота.

6. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

· Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Пальпациядает отсутствие голосового дрожания с одной стороны, иногда болезненность.

· Перкуторно определяется тупость с верхней границей по линии Дамуазо, а также треугольники Гарлянда и Раухфуса-Грокко. Линия Дамуазо идет при среднем количестве жидкости от позвоночника вверх до лопаточной линии и далее кпереди косо вниз. При увеличении количества жидкости граница тупого звука поднимается вверх по подмышечным линиям. Спереди тупой звук определяется тогда, когда сзади он достигает середины лопатки. Подобная картина наблюдается при наличии 2-3 л выпота. При больших количествах жидкости (4-6 л)средостение смещается в здоровую сторону. Клинически опасным является смещение сердца вправо, когда возможен перегиб нижней полой вены в диафрагмальном отделе.

· При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прос­лушивается или резко ослаблено. Выше границы тупости дыхание может быть бронхиальным. Наибольшее значение для диагностики сухого плеврита имеет выслушивание шума трения плевры. Шум трения плевры, в отличие от крепитирующих хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания и не изменяется после покашливания.

Лучевое исследование, традиционно представленное на начальном этапе одним из вариантов обзорного снимка ОГК в ортопозиции (рентгенография, крупнокадровая или цифровая флюорография), выявляет плевральные изменения. Выраженность таких изменений может варьировать от малых признаков, позволяющих лишь заподозрить небольшие наддиафрагмальные выпоты, до четкой классической картины свободных косто-диафрагмальных выпотов и осумкованных плевритов. В целом, полиморфизм рентгенологической картины зависит не только от количества жидкости, но и от морфологических особенностей плевритов.

Так, при свободном плевральном выпоте (СПВ) можно условно выделить несколько фаз:

1. Фаза диафрагмального СПВ обусловлена накоплением жидкости в наддиафрагмальном пространстве. При этом смещается кверху нижний край легкого и жидкость не видна в синусах. Картина характерна для небольших количеств жидкости (до 75 мл), но в некоторых случаях может наблюдаться и при значительных ее количествах (до 500 и даже 1000 мл). В таких случаях наличие плевральной жидкости (ПЖ) можно заподозрить по следующим признакам:

- в прямой проекции

а) кажущееся высокое положение купола диафрагмы на стороне выпота

б) изменение формы купола диафрагмы по типу «горбатого купола» со смещением его наиболее высокой точки от центра к периферии

в) заострение угла наружного косто-диафрагмального синуса по сравнению со «здоровой стороной»

г) увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и нижним краем левого легкого (при левосторонних выпотах) более 15-20 мл.

- в боковой проекции

а) закругление заднего реберно-диафрагмального синуса

б) появление треугольной тени в базальном отделе основной междолевой щели

2. Фаза косто-диафрагмального СПВ. При дальнейшем накоплении жидкости она выходит в задний, а затем в наружный реберно-диафрагмальный синус, вначале лишь закругляя и вуалируя его, а затем накапливается в паракостальном пространстве, формируя картину типичного затемнения треугольной формы с менискообразным верхне-внутренним контуром. Изменение соотношения верхней и средней границ, неровность и нечеткость менискообразного контура тени выпота нередко свидетельствуют о наличии спаечного процесса в плевральной полости. Кроме того, накопление жидкости в количестве 1, 5 л и более приводит к смещению средостения в противоположную от выпота сторону.

3. Фаза тотального (массивного) СПВ характеризуется затенением всего легочного поля с обязательным выраженным смещением средостения. В такой ситуации легкое на стороне СПВ находится в состоянии компрессионного ателектаза и может не визуализироваться. О сохраненной вентиляции легкого свидетельствует появление на глубоком вдохе участка просветления в области головки корня (окошко Прозорова).

Осумкованные плевриты (ОП)

· Высокая склонность плевральных листков к слипчивым процессам нередко обусловливает появление спаек при экссудативных плевритах, особенно туберкулезной этиологии, уже в первую неделю заболевания. Несвоевременно начатое лечение или неблагоприятное течение ЭП может приводить к осумкованию ПЖ в различных отделах гемиторакса. При этом рентгенологическая картина зависит от локализации таких осумкований. Различают апикальные (верхушечные), паракостальные (пристеночные), парамедиастинальные (околосредостенные), интерлобарные (междолевые) и диафрагмальные (базальные) ОП. Кроме того, существуют варианты со смешанной локализацией, например: апикопаракостальный, костопарамедиастинальный и т.д. Каждая разновидность ОП характеризуется своеобразной картиной осумкований ПЖ на фоне выраженных, в различной степени, плевральных наслоений.

· Нередко ОП подобен «персту», указывающему на неблагополучие в соседних с ним участках легкого.

Таково краткое изложение особенностей рентгенологической картины при различных вариантах плевритов. Однако, следует заметить, что практически всегда обзорные снимки необходимо дополнять другими методами и приемами лучевой диагностики, которые позволяют получить достоверную информацию о наличии, количестве, локализации ПЖ и помогают решить вопрос о возможности плевральной пункции.

Пункция плевральной полости (торакоцентез) с целью получения ПЖ при классической картине СПВ со значительным или большим количеством жидкости может проводиться в точке максимальной тупости, определяемой при перкуссии. В прочих вариантах определение эффективных точек возможно при рентгеноскопии и УЗИ. Но ультразвуковое исследование является более предпочтительным и остается единственно пригодным для этого методом при плевритах с малым количеством свободной, осумкованной или разграниченной спайками жидкости, а также при плевритах парамедиастинальной локализации.

Выполнение торакоцентеза у больных со спайками в плевральной полости требует соблюдение следующего правила: пункция проводится сразу после разметки точек во избежание перемещения жидкости в плевральной полости при сохранении вертикального положения больного. Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу – этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция (табл.4).

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3. Цирроз печени

4. Микседема

5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

6. Саркоидоз

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

В практике различают пять основных патогенетических причин развития заболевания, сопровождающегося накоплением плевральной жидкости:

1. Воспаление.

2. Нарушение крово- и лимфообращения.

3. Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

4. Опухолевое поражение плевры.

5. Нарушение целостности плевральных листков.

Ниже приведены варианты плевральных выпотов по Н.С.Тюхтину, С.Л.Полетаеву (1989):