Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Медицинская книжка водолаза ВМФ
|
|
(образец)
| Место для фотографии | Место печати |
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________
(войсковая часть)
Командир (начальник) ____________________________________________________________
(войсковая часть, фамилия, подпись)
" ____" _________________ 20 ____ г.
(дата заполнения)
Общие сведения
| Воинское звание | Водолазная квалификация | ||
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
_________________________________________________ личный № _____________________
Число, месяц и год рождения ______________________________________________________
Образование (общее, военное, специальное) __________________________________________
Служба в Военно-Морском Флоте с (месяц, год) ______________________________________
Водолазный стаж (начало службы по специальности) __________________________________
Семейное положение (холост, женат, сколько детей и иждивенцев) ______________________
________________________________________________________________________________
Адрес и телефон (домашний и служебный) __________________________________________
________________________________________________________________________________
Группа крови и резус-фактор ______________________________________________________
Данные физического развития
| Показатель | " __" __________ 20 _ г. | " __" ________ 20 _ г. | " __" ________ 20 _ г. | |
| Рост, см | ||||
| Окружность груди, см | спокойно | |||
| при вдохе | ||||
| при выдохе | ||||
| Окружность живота, см | ||||
| Спирометрия, см3 | ||||
| Динамометрия кисти руки, кг | правой | |||
| левой | ||||
| Становая сила, кг |
Анамнез
Наследственность ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте) _______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Травмы: а) ранения (локализация, характер, время);
б) контузии (тяжесть, длительность, потери сознания и т.д.).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Профессиональные водолазные заболевания
________________________________________________________________________________
Отпуска по болезни (когда, по какой болезни)
________________________________________________________________________________
Санаторно-курортное лечение, пребывание в домах отдыха
________________________________________________________________________________
Использование отпусков
________________________________________________________________________________
Алкоголь (употребляет редко, часто, мало, много, переносимость)
________________________________________________________________________________
Табак (курит, сколько сигарет в день, не курит) _______________________________________
Дополнительные замечания по анамнезу
________________________________________________________________________________
Переносимость морской болезни ___________________________________________________
Умение плавать __________________________________________________________________
Данные медицинского освидетельствования кандидатов для обучения водолазной специальности
Жалобы:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
| 1. Осмотр хирургом | подпись | 6. Осмотр стоматологом | подпись |
| 2. Осмотр терапевтом | подпись | 7. Осмотр дерматовенерологом | подпись |
| 3. Осмотр оториноларингологом | подпись | 8. Заключение специалиста психофизиологической лаборатории | подпись |
| 4. Осмотр невропатологом | подпись | 9. Барофункция (врач-спецфизиолог) | подпись |
| 5. Осмотр окулистом | подпись |
Заключение военно-врачебной комиссии для медицинского освидетельствования водолазов
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Председатель ВВК _______________________________________________________________
Заместитель председателя ВВК ____________________________________________________
Члены ВВК: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Медицинское освидетельствование водолаза за 20__г.
Жалобы: ________________________________________________________________________
| 1. Осмотр хирургом | 5. Осмотр окулистом | ||
| Диагноз: | Подпись | Диагноз: | Подпись |
| 2. Осмотр терапевтом | 6. Осмотр стоматологом 8.7.6.5.4.3.2.1-1.2.3.4.5.6.7.8. | ||
| Диагноз: | Подпись | Диагноз: | Подпись |
| 3. Осмотр оториноларингологом (острота слуха) | 7. Осмотр дерматовенерологом | ||
| пр. ухо | лев. ухо | Диагноз: | Подпись |
| Диагноз: | Подпись | ||
| 4. Осмотр невропатологом | 8. Барофункция | ||
| Диагноз: | Подпись | Врач-спецфизиолог | Подпись |
Примечание. Подписи врачей скрепляются личной печатью.
| Заключение ВВК | |||
| Установленная глубина спусков на 20 __ г. __________________ | |||
| МП | Председатель ВВК | ||
| (подпись) | |||
| Члены ВВК: | |||
|
|