Сведения о пострадавшем

Год рождения ______, место рождения ______________________________________________,

образование ____________________________________________________________________,

место и время получения первоначальной водолазной квалификации:

________________________________________________________________________________

водолазная квалификация _________________________________________________________

(основная и дополнительные)

________________________________________________________________________________

место и время последней проверки соответствия квалификационным требованиям

________________________________________________________________________________

(№, дата акта ВКК, приказа командира)

________________________________________________________________________________

водолазный стаж ___________, количество спусковых часов ____________________________

установленная глубина спусков ____________________________________________________

(№, дата протокола ВМК)

Дата и глубина последнего спуска до происшествия

Заключение лица, осуществлявшего медицинское обеспечение, о допуске к спуску

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о выполняемой водолазной работе (спуске)

Цель выполняемой работы (спуска) _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кем планировалась работа _________________________________________________________

Руководитель работ ______________________________________________________________

(должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

(№, дата акта (протокола) ВКК, приказа командира о допуске к

________________________________________________________________________________

руководству водолазными работами)

Командир спуска ________________________________________________________________

(должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

(№, дата акта ВКК, приказа командира)

Лицо, осуществлявшее медицинское обеспечение спуска

________________________________________________________________________________

(должность, воинское звание,

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, №, дата акта (протокола) ВКК, приказа командира)

Сведения о страхующем и обеспечивающих водолазный спуск

________________________________________________________________________________

(указываются при необходимости)

________________________________________________________________________________

Сведения о применявшемся водолазном снаряжении и оборудовании

Необходимо указать наименование использовавшегося водолазного снаряжения, тип, номер изделий и устройств, входящих в состав снаряжения, наименование, тип, номер технических средств обеспечения, имеющих отношение к данному происшествию.

Указывается причина, имеющая отношение к данному происшествию.

Обстановка происшествия

Указывается место происшествия, глубина места спуска, глубина выполнения работ, гидрометеоусловия при выполнении спуска (температура воды, воздуха, прозрачность воды, видимость под водой, видимость на поверхности, состояние водной поверхности, наличие течения, ветра, состояние грунта), а также другие условия или факторы, которые могли повлиять на начало и развитие аварийной ситуации.

Обстоятельства происшествия

Необходимо указать, что предшествовало происшествию, вид происшествия, описать действия пострадавшего и других лиц, связанных с происшествием, изложить последовательность событий.

Необходимо дать характеристику организации подготовки и проведения водолазного спуска, уровня подготовленности лиц, участвующих в проведении и обеспечении водолазного спуска, их действий в аварийной ситуации.

Заключение

Необходимо указать основные технические или организационные причины происшествия, изложить, кем и какие конкретно требования правил безопасности, нормы эксплуатации используемых технических средств были нарушены.

В заключительной части акта расследования дается перечень прилагаемых материалов в соответствии со ст.9 настоящей Инструкции.

Подписи лиц, производивших расследование

________________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

Приложение 4

К ст.12 Инструкции