Протокол

о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

«24» ноября 2014 г. г. Орел

(дата составления) (место составления)

Я, участковый уполномоченный полиции УМВД России по г. Орлу капитан полиции Андреев С.Н.

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.12.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

27 мая 1976 г.р. уроженец д. Крюково Дмитровского р-на Орловской обл.

(дата и место рождения)

проживающий (ая)__ г. Орел ул. Игнатова дом 2 кв. 74 ___________ _____

_____________________________________________тел.: __ 89531234567 __

работающий (ая)/служащий (ая)____ слесарь ЖРЭУ № 2 г. Орла __________

(должность, наименование и адрес организации, телефон)

направлен(а) на медицинское освидетельствование на состояние опьянения при наличии признаков опьянения___ запах алкоголя изо рта, ____ _________

(запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, выраженное дрожание пальцев рук,

нарушение речи, дрожание пальцев рук _____________________________________________

резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не со ответствующее обстановке)

в ___ МУЗ «Больница имени Семашко», г. Орел ул. Матвеева д.27 ________

(наименование, адрес медицинского учреждения)

в связи с совершением административного правонарушения, ответственность

(кратко изложить существо нарушения, перечислить основания полагать, что лицо находится в состоянии опьянения)

за которое предусмотрена ч.1 статьи 20.1 КоАП РФ ________________________________

Пройти медицинское освидетельствование _____________ _________

(согласен / не согласен) (подпись)

Понятым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса РФ об административных правонарушениях

1. Фамилия ___ Львов _____ имя __ Сергей __ отчество ____ Иванович ______

адрес места жительства __ г. Орел ул. Комсомольская д.12 кв. 57 __________

_______________________ телефон __ 89055678912 __ подпись __________

2. Фамилия ___ Маркин ___ имя __ Алексей _______ отчество _ Иосифович __

адрес места жительства __ г. Орел ул. Васильевская д. 14 кв. 34 ___________

________________________ телефон _ 89108912345 __ подпись __________

С протоколом ознакомлен, права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 и 27.3 Кодекса РФ административных правонарушениях, статьей 51 Конституции РФ разъяснены. __________________ Сергеев А.П.

(подпись)

Копию протокола получил «24»_ ноября _ 20 14 г. __________________

(подпись лица, направляемого на освидетельствование)

Подпись лица, составившего протокол __________________ Андреев С.Н.

ПРОТОКОЛ

Медицинского освидетельствования

Для установления факта употребления алкоголя