На проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации

ЗАЯВКА

НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ в СИСТЕМЕ СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р

_____________________________________________________________________________

наименование организации-изготовителя, продавца (далее - заявитель)

_____________________________________________________________________________

код ОКПО или номер регистрационного документа индивидуального предпринимателя

Юридический адрес _______________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________________

Телефон ______________________ Факс _______________________________________

в лице_______________________________________________________________________

должность и ФИО руководителя

просит провести ____________________________________________сертификацию

обязательную (добровольную)

продукции _________________________________________________________________

наименование продукции, код ОК 005 (ОКП) и (или) ТН ВЭД СНГ

_____________________________________________________________________________

серийный выпуск или партия определенного размера, или единица продукции

выпускаемой < *> по ________________________________________________________

наименование и обозначение документации изготовителя (стандарт,

_____________________________________________________________________________

ТУ, КД, образец-эталон)

на соответствие требованиям ______________________________________________

наименование и обозначение

_____________________________________________________________________________

нормативных документов

по схеме____________________________________________________________________

номер схемы сертификации

Дополнительные сведения: _____________________________________________________________________________

_______________________ ________________ _______________________

должность руководителя подпись инициалы, фамилия

Главный бухгалтер _________________ _______________________

подпись инициалы, фамилия

М.П.

_________________________________

наименование органа по сертификации

__________________________________

__________________________________

адрес

__________________________________

ЗАЯВКА

НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ УСЛУГИ (РАБОТЫ)

в СИСТЕМЕ СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р

_____________________________________________________________________________наименование организации-исполнителя, индивидуального предпринимателя (далее - заявителя)

_____________________________________________________________________________

код ОКПО или номер регистрационного документа индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________

Юридический (фактический адрес)___________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________________

Телефон ___________________ Факс ______________________________

в лице________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя

просит провести ____________________________________________сертификацию

обязательную (добровольную)

услуги (работы)________________________________________________

наименование группы (подгруппы, вида) услуги (работы)

______________________________________________________________________________

код ОК 002 (ОКУН) и др.

оказываемой по ___________________________________________________________

наименование и обозначение документации исполнителя (стандарт и др.)

на соответствие требованиям ______________________________________________

по схеме____________________________________________________________________

Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.

Дополнительные сведения: _____________________________________________________________________________

_______________________ ________________ _______________________

должность руководителя подпись инициалы, фамилия

Главный бухгалтер _________________ _______________________

подпись инициалы, фамилия

М.П.

_________________________________

наименование органа по сертификации

__________________________________

__________________________________

адрес

__________________________________

Технический центр Регистра систем качества

__________________________________

адрес

____________________________

ЗАЯВКА

НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОИЗВОДСТВА

в СИСТЕМЕ СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р

_____________________________________________________________________________наименование организации- заявителя

_____________________________________________________________________________

код ОКПО

______________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________________

Телефон ___________________ Факс ______________________________

в лице ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя

просит провести сертификацию производства продукции _____________

______________________________________________________________

наименование продукции

______________________________________________________________________________

код ОК 005 (ОКП)

_____________________________________________________________________________

обозначения стандартов и ТУ, по которому выпускается продукция

на соответствие элементам системы качества стандарта ГОСТ Р ИСО 9002 (п.п.4.8 – 4.16 и п.4.20.2).

Данные о сертификате соответствия системы качества < *> ___________

______________________________________________________________

наименование системы сертификации,

______________________________________________________________

наименование органа по сертификации систем качества,

______________________________________________________________

номер и дата выдачи сертификата

Данные о сертификате соответствия производства < *> _______________

______________________________________________________________

наименование системы сертификации, наименование органа по сертификации

______________________________________________________________________________

номер и дата выдачи сертификата

_____________________________________________________________________________

Общие сведения об организации__________________________________

общая численность работающих,

______________________________________________________________

численность работающих на производстве продукции,

______________________________________________________________

на которую распространяется данная заявка

Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.

Дополнительные сведения: _____________________________________________________________________________

_______________________ ________________ _______________________

должность руководителя подпись инициалы, фамилия

Главный бухгалтер _________________ _______________________

подпись инициалы, фамилия

М.П.

№ __________________ Главному врачу

«___» __________ 200 г Центра гигиены и эпидемиологии по РМЭ

Отдел № ______________ (ФИО)

Врач _________________

ЗАЯВКА

на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации

Заявитель _____________________________________________________________

наименование юридического лица, город, адрес, телефон

_____________________________________________________________________________

идентификационный номер (ИНН) _______________________________________

в лице______________________________________________________________________

Ф.И.0. руководителя

заявляет, что __________________________________________________

наименование продукции/проектной документации

производства__________________________________________________

название страны-производителя и наименование фирмы

получена по контракту (договору) № ____________________ от _________

соответствует требованиям ________________________________________________

наименования и №№ нормативных документов

_____________________________________________________________________________

реквизиты сертификатов качества страны-производителя

просит провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной продукции/проектной документации на соответствие санитарно-гигиеническим требованиям и выдать санитарно-эпидемиологическое заключение.

Заявитель обязуется:

- выполнять все условия санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации;

- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации,

- обеспечить идентичность образцов продукции, предоставляемых на испытания, продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую экспертизу.

К заявке прилагаются копии документов:

1._______________________________________________________,

2._______________________________________________________,

3._______________________________________________________,

Образцы продукции (количество, вес) ____________________,

С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен _______________

(нужное подчеркнуть) подпись заявителя

Заявитель не возражает против привлечения экспертов к выполнению работ по заявке.

_________________________ ______________________ _____________________

должность руководителя подпись расшифровка подписи

Главный бухгалтер _______________________ ____________________

подпись расшифровка подписи

М.П.

Заявку принял _____________________ _______________________________

подпись зав. отделом расшифровка подписи

Приложение Б

(рекомендуемое)

наименование органа по сертификации продукции

рeгистрационный номер

адрес, телефон, факс