Влияние гиперволемического гиперхлоремического ацидоза на функцию почек

Исследования на животных говорят о том, что повышение уровня хлорида приводит к вазоконстрикции, повышению сосудистого сопротивления, снижению скорости клубочковой фильтрации и активности почек [25-28]. Однако, при нормальных и незначительно повышенных концентрациях этот эффект практически не заметен [29].

Для понимания эффектов оказываемых на функцию почек и диурез, следует учитывать различия в осмоляльности лактата Рингера и изотонического солевого раствора. Осмоляльность лактата Рингера составляет 273 мОсм/л. В разбавленном физиологическом растворе значения осмоляльности и осмолярности периодически меняются. In vivo осмоляльность лактата Рингера равна 254 мОсм/кг. Такое различие возникает по причине не полной ионизации компонентов раствора. Изотонический раствор, наоборот, полностью ионизируется и фактическая его осмоляльность соответствует расчетной 308 мОсм/л. Учитывая осмоляльность плазмы (285-295 мОсм/кг): лактат Рингера является гипотоническим раствором, а 0.9% солевой – изотоническим.

В исследовании на здоровых добровольцах, Williams и соавторы проверяли теорию о том, что инфузия больших объемов лактата Рингера и изотонического раствора по разному повлияют на функцию почек и диурез [15]. Были отмечены существенные различия в длительности мочеиспускания, а лактат Рингера вдобавок приводил к более быстрому появлению первых позывов на мочеиспускание. Предположительно снижение осмоляльности сыворотки в группе лактата Рингера привело к подавлению секреции антидиуретических гормонов. Как следствие, выделение гипотонической мочи быстро нормализовало показатели плазмы.

Эти результаты следует учитывать при интерпретации лабораторных показателей у пациентов, получающих лактат Рингера и изотонические солевые растворы. В аналогичном исследовании Reid и соавторов время до первого мочеиспускания было меньше в группе, получавшей лактат Рингера, моча также была со сниженной осмолярностью [30]. Этот факт говорит о том, что клиренс чистой воды корректируется показателями осмоляльности. Также следует отметить более высокую натриевую нагрузку на фоне инфузии солевых изотонических растворов, что также может объяснить различия в показателях диуреза. Результаты исследований говорят о том, что различия в осмоляльности инфузионных растворов следует учитывать при оценке функции почек, таких как время до первого мочеиспускания и объем диуреза.

O'Malley и соавторы сравнивали лактат Рингера и изотонический раствор у пациентов, готовящихся к пересадке почки. Они установили, что при введении солевых растворов (вместо растра Рингера) у пациентов отмечалось более значительное повышение концентрации калия и более выраженный ацидоз [31]. Происходит это по причине выхода калия из межклеточного пространства в ответ на нарастание ацидоза, на фоне того, что сниженная функция почек не способна компенсировать данные изменения. Но при даже в этом, самом худшем случае, не было отмечено никаких отрицательных эффектов от введения солевых растворов в отношении функции почек. В других исследованиях, сравнивающих изотонические и сбалансированные растворы, также нет никаких данных за наличие отрицательных эффектов (от инфузии солевых растворов) на функцию почек [31].

Boldt и соавторы опубликовали серию статей в которых сравнивали полностью сбалансированную инфузионную терапию (коллоидами и кристаллоидами) с традиционной (изотонические солевые растворы коллоидов и кристаллоидов) (Таблица 4). В одном из исследований, при участии пациентов после обширной полостной операции на органах брюшной полости, не было получено никаких существенных различий в показателях диуреза и концентрации креатинина в сыворотке крови в первый день после операции [18].

Влияния на почечную функцию также не было выявлено и в другом исследовании при участии пожилых пациентов кардиохирургического профиля [19]. В течение 60 дней после операции не было обнаружено никаких различий между группами по показателю креатинина плазмы крови. Также измерялись уровни нейтрофильного желатин-асвязываемого липокалина (НЖСЛ). В первый день после операции было отмечено небольшое увеличение данного показателя в группе изотонических растворов, однако ко второму дню все изменения в обеих группах полностью компенсировались. В целом концентрации НЖСЛ были низки (около 20 нг/мл) и явно не достигали уровня 150 нг/мл. свидетельствующего об остром повреждении почек.

Помимо этого было проведено исследование коллоидной инфузионной терапии у пациентов, готовящихся к сердечно-легочному шунтированию, Boldt и соавторы [20]. Сравнивались альбумин в солевом растворе и ГЭК в сбалансированном растворе. Существенных различий в показателе концентрации креатинина в послеоперационном периоде выявлено не было; в группе получавшей альбумин, такде было отмечено возрастание концентрации НЖСЛ до 15 нг/мл, но показатели не выходили за пределы нормы.

Считается, что НЖСЛ это ранний маркер острого поражения почек [32], но его концентрации могут варьировать даже в отсутствие факторов воздействия на почки. Использовав методику аналогичную таковой, примененной в двух предыдущих исследованиях, Wagener и соавторы показали повышение НЖСЛ до 165-1490 нг/мл в группе пациентов после сердечнососудистого оперативного вмешательства, при чем как без почечной патологии так и с ее наличием [33]. Можно сделать вывод о том что данные Boldt и соавторов очень занижены, а тип раствора значительно влияет на концентрацию НЖСЛ, но при этом нет четкой связи этого показателя и наличия значимого нарушения функции почек.

В итоге, существенных различий в показателях концентрации креатинина получено не было, концентрации НЖСЛ хотя и варьировала, но все же не достигала клинически значимых показателей. Таким образом, с точки зрения почечной функции нет никакой существенной разницы между изотонической солевой инфузионной терапией и сбалансированными растворами.