Введение. Сбалансированный взгляд на сбалансированные растворы

Сбалансированный взгляд на сбалансированные растворы

Bertrand Guidet, Neil Soni, Giorgio Della Rocca, Sibylle Kozek, Benoоt Vallet, Djillali Annane и Mike James

Абстракт

В этом обзоре, посвященный сравнению сбалансированных и изотонических (кристаллоидов и коллоидов) солевых растворов для инфузии, мы постараемся разрешить все противоречия связанные с этой темой. Будут описаны методы изменения кислотно-основного баланса, основанные на выборе растворов. Будут даны определения таким ключевым понятиям как: гиперхлоремический гиперволемический ацидоз (более корректный термин, чем гиперволемический ацидоз или метаболическая гиперхлоремия, соответствующий уравнениям Хендерсона-Хассельбаха и Стюарта), изотонические солевые и сбалансированные растворы. В обзоре делается вывод о том что гиперхлоремический гиперволемический ацидоз это побочный эффект от проведения инфузионной терапии изотоническими растворами кристаллоидов в больших объемах. Это кратковременный и обратимый эффект, развития которого легко избежать, заменив часть кристаллоидов на коллоиды (в независимости от состава). Достоверных клинических сведений о влиянии данного побочного эффекта на функцию почек, систему свертывания, кровопотерю, необходимость проведения гемотрансфузии и функцию ЖКТ, получено не было. Учитывая длительную историю применения изотонических растворов (коллоидов и кристаллоидов), скудность данных касательно неблагоприятных эффектов гиперхлоремического гиперволемического ацидоза и литературных данных по эффективности применения сбалансированных растворов, на данный момент мы не можем дать каких либо конкретных рекомендаций к применению сбалансированных коллоидных растворов для инфузии.

Введение

Нормальные растворы солей уже более 50 лет используются в медицинской практике в качестве интраоперационной, реанимационной и поддерживающей инфузионной терапии. Хотя по сути они не являются ни нормальными, ни физиологическими, они все равно по прежнему остаются неким эталоном, с которым сравниваются любые другие препараты. В последнее время не мало внимания уделяется так называемым сбалансированным растворам, таким как раствор лактата Рингера и его более поздние производные. Помимо коллоидов в изотонической солевой среде, очень активно развиваются их растворы в сбалансированных средах электролитов.

Как многие могли предположить, избыточное применение солевых растворов для инфузии зачастую приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза, который рассматривается как побочный эффект от их применения. В настоящее время ведутся дебаты на тему патогенного воздействия этого явления на организм, при этом многие утверждают, что оно крайне мало. Было сделано предположение, что использование сбалансированных растворов поможет вовсе избежать его развития.

Этот вид ацидоза довольно подробно был описан в British Consensus Guidelines, посвященном инфузионной терапии у хирургических больных [1]. В данном руководстве абсолютно четко указано, что следует применять не сбалансированные растворы кристаллоидов, а не солевые; но при этом нет никаких конкретных рекомендаций касательно выбора стандартных или сбалансированных растворов коллоидов. Будучи опубликованными, эти руководства незамедлительно вызвали бурную реакцию со стороны медицинского сообщества. В колонке главного редактора журнала British Medical Journal Liu и Finfer заявили: " Несмотря на то что назначение нормальных солевых растворов может приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза, мы, все же, не можем говорить о том, что он наносит какой-либо вред здоровью пациента. Приведенные рекомендации хотя и не должны навредить пациентам, но могут и не принести никакой пользы" [2].

Другие авторы описали физиологический эффект ацидоза. Handy и Soni отметили, что: " За время применения нормальных солевых растров, а это не менее 50 лет, не было отмечено никаких существенных патогенных эффектов, связанных с проведением инфузионной терапии" [3]. Liu и Finfer заявили добавили, что: " Под давлением опубликованного руководства, многие клиницисты будут вынуждены внести поправки в схемы проведения инфузионной терапии, которые в будущем могут оказаться экономически не целесообразны, а возможно и вредны для здоровья пациентов. Мы склонны заявить, что до момента получения достоверных первичных данных, руководствам следовало бы воздержаться от столь радикальных заявлений, а клиницистам, при подборе инфузионной терапии, руководствоваться общепринятыми стандартами" [4].

Учитывая явные противоречия, возникшие при интерпретации доступных данных, считаем их пересмотр вполне целесообразным и необходимым. Для этого следует собрать и проанализировать все доступные обзоры и статьи, опубликованные в литературе, касающиеся сравнения сбалансированных и изотонических (как коллоидных, так и кристаллоидных) растворов для инфузии, и выработать научно обоснованные предпосылки, которые и станут основой для создания руководств и рекомендаций.