Вопрос 11. Повреждения сердца. Виды повреждений, клинические проявления, диагностика.

Закрытые повреждения сердца возникают в результате воздействия травмирующего агента на грудную клетку (чаще в передних ее отделах), а также в случаях резкого повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления травматического генеза.

Выделяют следующие виды закрытых повреждений сердца:

- сотрясение сердца,

- травматическая миокардиодистрофия,

- травматический инфаркт миокарда,

- ушиб сердца,

- разрывы сердца.

В большинстве случаев диагностируются сотрясение или ушиб сердца.

Сотрясение – наиболее легкая форма, характеризующаяся быстрым развитием непродолжительных (от нескольких минут до нескольких часов) и нетяжелых клинико-электрокардиографических изменений. Пострадавшие жалуются на ноющие, быстропроходящие боли в области сердца. При объективном обследовании можно обнаружить симптомы ушиба грудной клетки, тахикардию, аритмию, изменения на ЭКГ в виде нарушений ритма, внутрижелудочковой проводимости и реполяризации конечной части желудочкового комплекса.

При ушибе сердца клинические проявления обусловлены локализацией и обширностью повреждения. Различают стенокардитическую, инфарктоподобную и атипичную формы ушиба сердца.

Наиболее постоянный симптом ушиба сердца — постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания.

Среди ранних признаков может отмечаться брадикардия; при заинтересованности проводящих путей — различные формы аритмии. Перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аускультативно — глухие тоны сердца. Артериальное давление чаще снижено, венозное — повышено. В ряде случаев присоединяются симптомы перикардита, обусловленные повреждением перикарда.

При лабораторном исследовании выявляется повышение уровня изофермента КФК-МВ и тропонина к концу первых суток после травмы (наиболее ранний достоверный диагностический признак), увеличение активности аминотрансфераз, преимущественно аспарагиновой, на вторые-третьи сутки после травмы.

На ЭКГ определяются инверсия зубца Т - нарушение процессов реполяризации миокарда (до 96% больных), изменения комплекса QRS, нарушение проводимости (до36%) и возбудимости сердца (до 21%). В ряде случаев эти изменения выявляются не непосредственно после травмы, а спустя час и более. Нормализация ЭКГ начинается с 3—5-го дня и происходит постепенно в течение 5 нед и более.

Выделяют три степени тяжести ушиба сердца. Легкое повреждение (идентично сотрясению сердца) характеризуется быстропроходящими нарушениями сердечного ритма и электрической активности миокарда. Повреждение средней степени тяжести характеризуется стойкими нарушениями сердечного ритма и преходящими нарушениями гемодинамики. При ушибе сердца тяжелой степени преобладает болевой синдром типа стенокардии в сочетании с недостаточностью кровообращения, различными нарушениями проводимости и ритма вплоть до мерцательной аритмии.

Разрывы сердечной стенки при закрытой травме груди встречаются значительно реже. При этом обычно разрывается передняя стенка левого желудочка в фазу диастолы. При неповрежденном перикарде быстро развивается тампонада сердца, приводящая к смерти.

Ранения сердца в клинической практике чаще встречаются в результате колотых ран, нанесенных острым предметом, холодным оружием. Клиническая картина определяется локализацией и характером повреждения перикарда и самого сердца. Так, при повреждении сосочковых мышц, сердечных перегородок или дефектах клапанов наблюдаются симптомы травматического порока сердца. Повреждение проводящих путей является причиной нарушения сердечного ритма. Однако наиболее тяжелые изменения обусловлены кровотечением.

Скапливаясь в полости перикарда, кровь вызывает прогрессирующее сдавление — тампонаду сердца. При этом постоянно уменьшается пространство для расправления миокарда в фазу диастолы. Это приводит к нарушению притока венозной крови, уменьшению диастолического наполнения, ударного объема сердца и в конечном итоге к его остановке.

Наиболее часто причиной тампонады является кровотечение при ранениях, проникающих в полости сердца. Если такое ранение сочетается со значительным повреждением перикарда, то кровь может истекать в плевральную полость, приводя к быстрому нарастанию гемоторакса. Значительно реже причиной кровотечения может быть повреждение сосудов перикарда или миокарда. Диагностике ранения сердца может помочь локализация раны, из которой возможно пульсирующее кровотечение.

При ранении сердца и развитии тампонады характерна также триада Бека: ослабление, глухость сердечных тонов на фоне значительного расширения границ сердечной тупости; падение артериального давления; повышение венозного давления. Выраженное нарастание центрального венозного давления при снижении артериального давления — признак тампонады сердца.

Набухание и пульсация вен шеи также свидетельствуют в пользу тампонады. С увеличением тампонирующего эффекта гемоперикарда во время вдоха связаны ослабление пульса и снижение систолического давления в фазу вдоха на 10—15 мм рт.ст. и более. На рентгенограмме отмечаются повышение интенсивности тени сердца, расширение ее границ, сглаженность сердечных дуг.

Достоверная диагностическая манипуляция, подтверждающая наличие крови в перикарде, — пункция его полости. Пунктируют перикард непосредственно от мечевидного отростка у левой реберной дуги или у края грудины в четвертом межреберье слева. Для исключения попадания иглы в миокард пункция производится под контролем ЭКГ. При этом электрод фиксируют к основанию иглы. В момент контакта иглы-электрода с миокардом меняется комплекс QRS. О попадании в полость перикарда свидетельствуют ощущение «проваливания» иглы и появление крови в шприце (при гемоперикарде). Признаком тампонады является и улучшение состояния пострадавшего после эвакуации по игле 20—50 мл крови.