Изменения половых органов во время беременности. Изменяется величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.

Изменяется величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.

Размеры матки увеличиваются в течение всей беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Длина небеременной матки составляет 7-8 см, к концу беременности она увеличивается до 37-38 см. Поперечный размер матки возрастает с 4-5 см до 25-26 см. Масса матки увеличивается с 50 г (вне беременности) до 1000-1500 г в конце беременности (без плодного яйца). Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз.

Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3-4 см). В более поздние сроки размеры матки увеличиваются в основном за счет растяжения ее стенок плодом, околоплодными водами, плацентой. Изменяется не только величина матки, но и форма.

Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Изменяется структура нервных элементов матки: увеличивается их число, происходит гипертрофия и образование новых чувствительных рецепторов, по которым передаются импульсы от плода в ЦНС матери.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены слабее, чем в теле матки. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических волокон увеличивается. Происходит резко выраженное увеличение сосудистой сети (особенно венозной). Шейка матки напоминает губчатую (кавернозную) ткань. Из-за застойных явлений шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).

Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наибольшей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связки. Круглые маточные связки прощупываются во время беременности через переднюю брюшную стенку в виде плотных тяжей. В зависимости от места прикрепления плаценты меняется расположение круглых маточных связок. При прикреплении плаценты на передней стенке матки круглые маточные связки идут параллельно или расходятся книзу. При расположении плаценты на задней стенке матки круглые маточные связки сходятся книзу.

Маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки. Яичники несколько увеличиваются в размерах. С ростом срока беременности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются.

Во время беременности происходит усиление кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов. Влагалище удлиняется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содержимом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I-II степень чистоты). Наружные половые органы во время беременности разрыхляются. Слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной

2. Тазовое предлежание плода: диагностика, особенности течения и ведения родов (пособие по Цовьянову,. Классическое ручное пособие. Приём Морисо-Левре-Ляшапель. Извлечение плода за тазовый конец), влияние на плод и новорожденного.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Приемы Леопольда Левицкого. ЭКГ, ФКГ, УЗИ

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

АУТ; Вес плода более 3, 6 кг Разгибание головки 2 и 3 степени Обвитие пуповиной ЭГП Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени) Тяжелый гестоз Ножное предлежание Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

План ведения родов:

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно

окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0, 5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму. При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

Ручное пособие при тазовом предлежании. Пособие по Цовьянову:

Во 2-м периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия по Н.А. Цовьянову (1929г.). При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кот. помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологич. течение периода изгнания. Оказание пособие нач. с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода, большие пальцы акушера по мере рождения ребенка продвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоят. рождение передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и показывается ротик плода. Головка рожается самостоятельно. При ножных предлежаниях, способ Цовьянова основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода, родовая деят-ть ↑. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, налож. на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противод-е оказ. до полного раскрытия маточного зева. Прекращать противод-е следует когда ножки плода нач. выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге, плод беспрепятственно изгоняется из родовых путей.

Если при оказ-и пособия по Ц. при чистом ягодич. или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому пособию для освобожд-я ручек и головки.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (1 поз.) или левой (2) паховой складке. Одноименной рукой А. выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движ-ми». Затем 2-ми руками А. захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, чтобы передняя ручка плода становилась задней. Затем она выводится как и первая. Далее – выведение головки по способу Мориса-Левре-Ляшапель. Во влагалище ввод. кисть А. (1п.-лев., 2п.-пр.). Плод усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введ. в ротик плода, удержив-ют головку в согнутом полож-и. Другой рукой захватывают плечевой пояс плода. Тракции произв. наружн. рукой сначала вниз на себя, затем вверх. Головка рождается (сначала ротик, лицо, лобик, теменные бугры). Все движ-я необх. совершать бережно.

Методика освобождения последующей головки по Морисо-Левре-Лашапель

При запрокидывании головкиили при трудности ее выведения. Техника тулов плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-ой и 3-й пальцы руки, на которой наход плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; 2 руку распол на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Таким образ, голову сгибаю и выводят соответ мех родов

3. Критические периоды онтогенеза

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккар-дом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П. Г. Светловым. Индивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за которым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития крити­ческие периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных органов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные формообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут существенным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействиям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствующий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критигеский период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на зародыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характерно возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при длительном — множественные

Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охранять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования доказали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод человека обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма

Билет 8

1. Факторы влияющие на течение и исход родов. План ведения родов. Программированные роды
Общесомат статус, Членорасположение, вид, позиция, положение плода, Формы и размер таза, Силы и характер родов деятельности, способность головки к конфигурации.

План ведения родов: обледование по схеме, следить за хар-ом родов деят-ти, развитие внутриутробного расположения плода, проф внутриутробн гипоксии плода, проф кровотеч в 3 пер родов

Программированные роды-роды, к-ые предусматривают родоразрешение в дневное время с возможностью обеспечить по показаниям роженицу или новорожд специализированной помощью.

Показание-тенденция к перенашиванию.

Условия выполнения: зрелая шейка м, продольное положение плода, цельные околоплодл воды, соотв массы плода и размеров таза матери, сомат здоровье матери, отсут патологии плода, начало с утренних часов (простагландины, 1мл энзапрост в/в кап с NaCl)

2. Эклампсия: формы, симптомы, стадии развития припадка, прогноз. Вклад Строганова. Неотложная помощь
Клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к др. патологическим состояниям.
Факторы риска: 1. АДдиаст. выше 120. 2. АДд. выше 111 более 6 ч.
3. АДд. 90 и ↑, сочет. с протеинурией 3 г/с ут и ↑, олигурией < 500 мл/сут.
4. Появление субъективных симптомов (гол. боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной обл., быстрое нарастание генерализов. отека, судорожная готовность даже при нормал. уровне АД)
5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени свертывания до 15 мин. и более, снижение трб. до 60х109 и менее).6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия).7. Быстрая прибавка массы тела, не соответств сроку беременности.
Клиника: 1. Единичный судорожный припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка). 2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) - припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени.
3. Эклампсическая кома - утрата сознания после судорожного припадка.
4. Утрата сознания без приступа судорог.
Лечение эклампсии по Строганову:
- лечебно-охранительный режим;
- купирование припадков морфином гидрохлоридом 0, 015 г., через 1 час - 2 г. хлоралгидрата в клизме, через 7 ч. - 2 г. хлоралгидрата┘.
- Сульфат магния;
- Ускоренное родоразрешение;
- Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.
Современные методы лечения:
1. Противосудорожная терапия: сибазон, фенобарбитал, сульфат магния, барбитураты, нейролептаналгезия.
2. Уменьшение в/черепной гипертензии кА причины судорог: ИВЛ, глюкокортикоиды, разгрузочная люмбальная пункция.
3. Гипотензивная терапия: снижать плавно, магния сульфат.
4. Управляемая гемоделюция: коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, плазма).

Неотложная помощь при эклампсии:

Оказание экстренной помощи и интенсивная комплексная терапия, общая для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог:

1) Больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону.

2) Роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верх. дыхательные пути от слюны и слизи.

3) Начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на ИВЛ.

4) В/в. вводят седуксен – 4 мл 0, 5% р-ра и повторяют введение через час в кол-ве 2 мл, дроперидол –2 мл 0, 25% р-ра или пипольфен – 2 мл 2, 5%.

5) Начинают капельное в/в. вливание магния сульфата. Первая доза должна быть ударной – 5г на 200 мл реополиглюкина. Ввод. в теч-и 30 мин под контролем АД. Затем поддерж. доза – 1-2г/ч.

Комплексн. терапия – по правилам лечения нефропатии 3 и преэклампсии.

3. Понятие зрелости и донешенности.

Плод приобретает признаки зрелости: длина его не менее 47 см (в среднем 50—52 см), масса не ниже 2500 г (чаще 3200—3500 г), грудь выпуклая, кожа бледно-розовая, без морщин, покрыта небольшим количеством первородной смазки, длина волос на голове до2 см, подкожная клетчатка хорошо развита, ногти достигают кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у П. мужского пола яички опущены в мошонку, у П. женского пола большие половые губы прикрывают малые, крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет.

Признаки доношенности плода: ребенок громко кричит, у него активные движения, хороший мышеч. тонус, выраж. сосательный рефлекс, кожа- розовая и эластичная. П/жир. слой развит хорошо. Боковые роднички закрыты, кости черепа эластичные. Пупочное кольцо – на середине S от лобка до мечевидного отростка. Ногти – за кончиками пальцев.

Билет 9
1. Изменение гематологических показателей в организме беременной и системы гемостаза.
Гематологические показатели:

снижение гемоглобина (третий семестр), Сниж гематокрита, Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени, увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности, увеличение нейтрофилов до 70%, изменяется вся формула красной крови, что не является патологией.Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены. Сниж железа к третьему семестру в 2-3 раза, изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.Нарушение белкового состава крови.Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84, снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия. Развивается состояние гиперкоагуляции.

2. Орг кроветв.Оно уве, но из-за гиперволемии эта активац незаметна. ↓ гематокр и Нв- анемией берем. Но в дейст-ти общ V Er↑. V циркулир Er (ОЦЭ) увелна 16%. Aктивац вo вр берем эритропоэза связана с пов продукц эритропоэтина, образ кот стимул плацентар лактоген. В берем измен р-р и форма Еr (сист гипоосмоляр­н и ↑ конц Na). ↑ V Er → ↑ агрегац и измен реолог св-ва кр. При физиолог берем ср показат: Er 3, 5-5, 0 /л, Нв110-120 г/л, гематокрит 30-35%. Конц Fe ↓. Кол-во Lei колеб. В N их кол-во медленно↑ в нач 3трим, и max к 30нед. С начал схваток кол-во их↑, а в м.б. 25—30/л, возвращ к ис­ходн Ур в теч 6дн после родов 3.Свертыв сист кр. Берем сопровожд относит гиперкоагул. Со 2трим начин↑ акт-ти прокоагуляпт (ф-ры II, V, VII, X, ПТИ). К концу берем ↓ вр сверт кр, поэт роды им потенц риск тромбот осложн, кот легко переход в- коагулопат кровот. Эти измен био оправданны. Гемостазу спос-ют сокращ матки. Max потребл комп свертыв кр- во вр отдел плац. 4. обмен в-в.Дополнит Е треб орг при берем - 150 ккал/день в первом и по 350 ккал во 2и 3трим берем, т.к. ↑ потреб в пластич и энерг матер. ↑ интен­сивн обмен реакц, сопровожд превалир ассимиляции над диссимил. Имеет место +азотист баланс. Несбалансир питан и голодан в пер берем вызывает наруш эмбриог. В рацион ♀ в 1-ую 1/2 берем д.б I г/кг белка в сут. Во 2-ой 1/2- 1, 5г/кг. Углевод обмен измен незначит, активир гликолиз, что служит дополнит фактор развит аци­доза. ↓ ур глю в кр ♀ сопровожд ана­логич измен в кр плода, что → к ↑ катабол АК и измен обмена белка в стор диссо­циац. Некот ↓ углев обмена, из-за угле­в→ к плоду, ведет к ↑ жир обмена, необход для покрытия ↑ энерготрат♀. Общ липиды кр↑ с 6 до 9 г/л. При N питfy бе­рем к 30нед, из-за анабол дейст­в прогест, в ее орг отклад 4 кг жира), для кормлен новорож. При берем измен в жир обмене выраж в ↑ ассимиляц жир с ↓ проц их ох, что→ ацидозу из-за накопл кетон тел, но он вырав-ся буферной сист кр). Потребл жир но д.б. огранич (1, 5г/ кг). Полные также нужд-ся в жирах, т.к.с ними поступа­ют жирораст вит. Во вр берем идет задержка и расход Са на постр кост сист плода. ↑ усвоен фосф (НС, скелет). Плод накапл Fe в печ и в селез. Склонность к задержке воды в осн за счет внекл

2. Анатомически узкий таз: современная классификация, степени сужения таза, диагностика, особенности биомеханизма родов в зависимости от формы узкого таза. Особенности ведения и течения родов. Влияние на плод и новорождённого.

Анатомически узкий таз, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см. Этиология: Со стороны матери: нарушение минерального обмена, неполноценное, несбалансированное питание. Со стороны девочки: перенесенный рахит, перенесенный субрахит в 15 лет (поперечно-суженный таз), опухоли костного таза, перелом костей нижних конечностей, акселерация (поперечносуженный таз), несбалансированное питание. Классификация по степени первая -11-9 см, вторая-9-7, 5 см, третья-7, 5-6, 5, четвертая6, 5 и менее, по форме сужения Распространенные: поперечно, сужен, общеравномерн сужен, плоский(Двентеровский), таз с уменьшиныым прямым размером широкой части плоскости, плоскорахоческий таз. Редкие: кифотический, кососуженный, остеомалятический, спондилолистетический

По форме сужения общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более); плоский: простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (сужение прямого размера входа в таз - истинной конъюгаты); и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносужен.

и плоского таза). Редковстречающиеся: кососмеенный и кососуженный; таз, суженный за счет экзостозов и деформаций. Имеет 4 степени сужения: 1 степень - истинная конъюгата 10-9 см; II степень-истинная конъюгата 9-7, 5 см; III степень - истинная конъюгата 7, 5-6, 5 см; IV степень - истинная конъюгата 6, 5 см и менее. При 1 и II степени роды возможны. При III степени кесарево сечение или плодоразрушающая операция (при мертвом плоде). При IV степени родоразрешение возможно только путем кесарева сечения. Возможны дородовое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии предлежания плода. В родах слабость схваток, увеличена частота гипотонических кровотечений.

Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки; быстрое рождение

плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза

3. Переношенная и пролонгированная беременность. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения родов, особенности ведения беременности и родов при перенашивании. Характеристика переношенного новорождённого.

Перенош, если продолж на 14дн ↑ физиол (↑ 42 нед или 294дн) и заканч рожд реб-ка с признак перенош и патол изменен в плацент. В 41нед и отсут признак род деят, ↓ подготовке орг к родам (↓ возбудим и гипотонус матк, незрел шейка), госп-ция в роддом с наблюд и подготовк к родам.Опр срок и метод родоразреш (кесарево или естеств). Для этого устан налич и степ перенаш (срок берем, предполаг дата родов, число дней или нед перенаш), оцен-ют состоян плода по рез-там объект исслед (КТГ, УЗИ, Доплер), опр сост плаценты (УЗ-призн зрел-ти, их соотв-вие сроку гестац, налич патол стр-р, степ маловодия), опр степ готовности матки к родам, р-ры плода и таза, их соответствие др др.

При перенаш и налич др неблагопр ф-ров (возр ↑ 30лет, крупн или гипотроф плод, отсут готовности шейки, хр гипоксия, таз предлеж, ОАГА (бесплод, мертворожд), выполн план кесарево. При благопр акуш ситуац (соразмерность головки и таза, головн предлеж), удовл сост плода и отсут др отягощ ф-ров готовят шейку (эстрогены 30-60 тыс ЕД, р-р глю с витС 5%-5мл, В­6-1%-2мл или препедил-гель, динопростон. Ч/з 6-12ч- полное созрев.

Кроме того: Галаскорбин, фолиевая к-та, линетол, витЕ. П/д родам- обеспеч сон 8-10ч (седуксен6, сибазон). При естест род пути- сост плода (КТГ).У ♀ с перенош бер часты ослож: длит патол прелеминарного пер, дородов или ран излития вод, слабости или дискоордин род деят-ти, затяжн течен родов, кровотеч в послерод пер, патол выдел и отдел последа. Во вр родов- оценка акуш ситуац для решен вопр о возм-ти ведения родов ч/з естеств родов пути. Для родовозбужд- амниотомию. Есле после ее произвед нетN родов деят-ти ч/з 2-3ч в/в- окситоцин или ПГ-F2-альфа. Нет эф-та 3ч- кесарево. При обнар мекония- медикамент защиту плода: седуксена или кесарево. С целью ↓ травматизма матер и плода- эпидур или пудендал анестезию, эпизиотомию. Для профил послерод кровотеч- в/в 1мл метилэргометрина или по 0, 5 метилэргометрина и окситоцина с последующ в/в окситоцина 1-3ч в раннем послерод пер. Осн показан к измен тактики во вр естеств род и переходу к кесареву: клинич узк таз, Неправ вставл головки, ухудшен состоян плода в родах, пномалии родов деят (преждевр отслойка N распол плаценты. Д-ка: осн пр-ки- отсут био готовности шейки к родам при донош берем; ↓ окруж живота после 40 нед (маловодия); ↑ высоты стоян дна матки из-за более крупных р-ров плода и гипертонуса нижн сегмента, а также высок располож предлежащ части); ↓ эстроген насыщ-ти орг (↓ эстриола, плацент лактогена, ГК, трофобластич β -глобул). +хр гипокс плода, прояв-ся ↓ или оч↑ двигат активн плода, изменение ЧСС и ритма- монотонный при КТГ. Д/з перенаш берем подтвержд и после род. Классич симп Беллентайна – Рунге: нет пушков волос, казеозной смазки, ↑ плотность костей черепа (затрудн конфигурац головки в родах), узость швов и родничков, зелен кожа, сухая пергаментная мацерирован кожа, банные ладони и стопы, ↓ тургора кожи и выраж-ти ПЖК. При осмотре последа: ↑ m плаценты, при ↓ ее толщины, пов-ть ее суховат, границы м/у дольк нечетк, м.б. прокраш ее тк, оболочек и пуповины мекон зелен водами, на пов-ти плаценты- белые инфаркты, кальцификаты, уч-ки жир перерожд, соотнош m плаценты и плода/М|g- склеротич измен стромы ворсин и ст-ок сосуl? дистрофич измен концев ворсин, пр-ки наруш кровоток и ишемии

Билет10
1.Нормальные размеры таза. Определение истинной коньюгаты.

Полное наружное тазоизмерение:

Distantia spinarum – между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 – 26 см)

Distantia cristarum – это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 – 29 см)

Distantia trochanterica – это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 – 31 см)

Conjugata externa – это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 – 21 см)

Если все 4 размера в N, можно родоразрешать через естественные родовые пути.

Conjugata diagonalis – S от нижнего края мыса до симфиза (в N = 13 см).

Conjugata vera – для ее определ-я – из Conjugata externa вычитается 9 см. (N= 20-9 = 11см).

Индекс Соловьева – окружность запястья (в N = 13 – 18 см). Если индекс Соловьева менее 16 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 1, 5 см. Если индекс Соловьева равен 16 см и более, то емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 2 см).

Боковая конъюгата Кернера – это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см)

Высота лона - в N = 5 см

Высота таза – расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см)

Ромб Михаэлиса – это ромб, вершинами которого являются точки: сверху – надкрестцовая ямка, снизу – верхний край ягодичной складки, с боков – задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер – 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) – 10 см.

Окружность таза – окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).

2. Послеродовые инфекционные заболевания: этиология, пути распространения инфекции, классификация по Сазонову – Бартельсу, особенности течения и лечения.

Классиф-я (Бартельса-сазанова): 1этап- огранич форма септич инф-и, кот не распростр за пределы матки, 2э- выходит за пределы матки, но в пределах мал таза, 3э- на грани между местным и общим септич процессом (перетонит, прогрессир тромбофлебит), 4э- генерализован инф-я (сепсис). 1. Инфицир раны промежности и влаг: после перенеотомии, разрывов. Клиника: боль в обл промежности, ↑ t, гнойн выделение с пол путей, гиперемия, отек, расхождене швов. Леч: антисептики местно Д(мирамистин, фурацилин), дренирование раны, протеолитич ферменты, а/б по показаниям, швы отсроченные, вторичные. 2. Послеродовый эндомиометрит: Клиника: Легк ф-ма (на 5-12сутки, ↑ t 38, озноба нет, СОЭ до 50, лейк 9-12 в 10в9/Л, лохи кровяные, матка увеличена) Тяж ф-ма (на 2-3сутки на фоне хориоамнионита, ↑ t 39, матка увелич, болезненна, лохи гнойные с ихорозным запахом, гол боль и т.д., лейк до 30в 10в9/л. Диагностика: УЗИ (субинволюц матки, увелич ее полости, неоднородность миометрия, деформац матки в обл рубца), Гистероскопия (расширение полости матки, мутные промывные воды, синехии в полости, фибринозн наложения). Лечение: Консервативн т: А/б (пенициллины- амоксицилин, цефалоспорины 2 с нитроимидазолами+ аминогликозиды- цефуроксим+ метрогил+ гентамицин), затем востановл биоценоза: лактобактерин, ацилакт. 2. Инфузион терапия 1000-1500мл/сут (кристаллоиды-лактосоль, плазмозаменители-реополиглюкин, дизагреганты- курантил). 3.Сокращ матки (окситоцин) 4. Имуномодулят. 5. нестероидн противовоспал (диклофенак), Вит, УФО крови. Послеродовый лактацион мастит: возбуд- стафилококк. + лактостаз. Клиника: ↑ t 38, озноб, нагрубание, болезненность молочн желез, кожа в обл пораж гиперемирована, при пальпац - уплотнение, в посеве молока- стаф-кок. Классиф-я: 1. серозный, 2 инфильтративный, 3-гнойный (инфильтративно-гнойный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный). Леч: При лактостазе: прекращ корм грудью, приподнятое положение груди, ограничить прием жидкости, УФО, сцеживать молоко, а/Б. При инфильтративн форме: а/б, инфуз терапия, поливалентн стафилококковый бактериофаг, антистафил гамма-глобулин, антигистамин пр-ты, масляно-мазевые компрессы. При гнойн форме: тоже + хир лечение. Для подавления лактации: парлодел, кабергалин. Поверхностный тромбофлебит голени: общ сост не меняется, локально: гиперемия, болезнен уплотнения по ходу варикозно расшир вен. Леч: покой в теч недели, аспирин, троксевазин, местно: гепариновая мазь, гирудотерапия. Глубок тромбофлебит мал таза: протекает тяжело, высок темпер, интоксикация, матка болезненная, мягкая, по стенкам таза пальпир болезнен вены. При тромбофлебите бедра: отек, бледность ноги, болезненность при пальп вен. Леч: постел режим 3 нед, приподнят полож конечности, а/б, дизагреганты- курантил, спазмолитики, гепаринотерапия не менее 7дн. Сальпингоофорит: редко, сиптомы обычн воспаления+ увелич придатка и его болезненность, леч как при эндомиометрите. Параметрит: воспал клетчатки таза, при нагноении вскрытие очага- кольпотомия

3. Внутриутробная гипоксия плода во время беременности и в родах: диагностика, лечение, тактика родоразрешения.

Это нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям.

Причины и патогенез.

Недостаток кислорода у матери – предплацентарные причины (ЭГП, гестоз, хроническая инфекция)

ФПН - плацентарные причины (ЭГП, ПОНРП, инфекция, предлежание плаценты, преждевременное старение плаценты)

Постплацентарные причины – инфекции, травмы плода, обвитие пуповиной, выпадение пуповину, гемолитическая болезнь)

По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая.

Очень редко 1 патогенетическое звено. При СД – пред-, пост- и плацентарные причины.

Диагностика.

Аускультация – в норме 120 – 140 – 160 (при тазовом предлежании - увеличение ЧСС), ритмичные, ясные.

Шевеление плода (в норме за 10 минут 2 – 3 шевеления), когда меньше – плохо (более тяжелая гипоксия), в начальных стадиях – бурные движения плода. Если нет шевелений в течение 12 часов – плохо.

Функциональные пробы. Если сердцебиение более 160 или менее 120 + аритмия + глухость, то это гипоксия. Это очень информативные методы.

ДМИ

УЗИ – движения плода, дыхательные движения плода.

Кардиомониторинг.

ЭКГ, ФКГ

Уровень гормонов, которые выделяет плацента (эстрогены, плацентарный лактоген) + БАВ, которые выделяются самим плодом (АФП).

Амниоскопия – при очень острой гипоксии ребенок умирает. Амниоцентез – очень хорош при гемолитической болезни. Сейчас почти не применяется.

Пункция пуповинной крови или предлежащей части в родах – инвазивный метод.

КТГ

1 датчик на область пупка, другой на дно матки.

Базальный ритм 120 – 160 уд/мин

Амплитуда – разница в норме 10 мм рт ст. если менее – хроническая гипоксия, если более – обвитие пуповиной, предлежание пуповины

Децелерация – уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – признак страдания плода.

Акцелерация – увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – должна быть хотя бы одна за 30 минут.

Функциональные пробы.

Задержка дыхания на вдохе – при этом ЧСС урежается на 7 - 10 ударов

Задержка на выдохе – увеличение на 7 – 10 ударов

Температурная проба: пузырь со льдом на головку плода – урежение ЧСС, если тепло – увеличение.

Проба с кислородом – женщине дают кислородную ингаляцию – увеличение ЧСС

Нестрессовый тест – на собственные движения плода – увеличение ЧСС(в норме)

Окситоциновая проба для плода – на появление схватки учащение сердцебиения. Если на все схватки урежение ЧСС – это плохо

1 вариант: если все ответы нормальные, то защитно-приспособительные реакции у плода сохранены роды.

2 вариант: парадоксальная реакция – вместо учащения дает урежение. Либо очень резкое повышение ЧСС. Гипоксия у плода есть, компенсаторные реакции есть, но они нарушены. Если есть еще какие противопоказания – КС. Если все остальное в норме – роды, но при любом нарушении - КС.

3 вариант: никак не реагирует (монотонная кривая, т. к. нет компенсаторных реакций) – при тяжелой гипоксии плода в роды нельзя.

Проба Гона – при записи КТГ надавливание на дно матки приводит к резкому повышению ЧСС.

Проба Блока – механическое раздражение рукой головки плода – повышение ЧСС

3 степени тяжести.

легкая – ЧСС более 160 (тоны ритмичные, звучные)

урежение ЧСС менее 120, но не менее 100, ритмичные. Но могут быть глухие.

ЧСС менее 100 ударов, аритмичные, глухие.

Принципы лечения.

При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности.

При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии.

Консервативное лечение.

Лечение ЭФ (основной причины)

1 Восстановление маточно-плацентарного кровотока:

Спазмолитики (лучше эуфиллин)

Курантил, гепарин (небольшие дозы)

Если ПТД с 1 степенью ДВС – реополиглюкин + гепарин

Препараты никотиновой кислоты

Бета-адреномиметики (партусистен), чтобы снизить возбудимость матки.

2 Улучшение газообмена:

Кислород (палатки, барокамеры)

Глюкоза с витамином С

Кокарбоксилаза

Фолиевая кислота

Пирацетам

Актовегин

Витамины Е, А, С

Цитохром

АК (метитонин, глутаминовая кислота)

Унитиол

Препараты железа для увеличения КЕК

Ведение родов.

Легкая степень.

лечение гипоксии. Если нет нормализации в течение часа и до родов долго - КС

если все нормализовалось, то родоразрешение через естественные родовые пути

Средняя степень – в 1 период родов сразу КС (в течение 5 минут, женщине эндотрахеальный наркоз)

во 2 период родов: легкая степень – пудендальная анестезия, эпизиотомия

средняя степень – акушерские щипцы, если головка в полости таза + эпизиотомия

Тяжелая степень – даже если полное открытие, но головка не вошла в малый таз – КС.

Медикаментозные щипцы – головка в выходе из малого таза – одномоментное введение окситоцина. Но очень осторожно: если ребенок не вытолкнется, то ПОНРП.